病院は変化するインセンティブ構造に反応するか？2007年のメディケアのDRG再編からの証拠

Do hospitals respond to changing incentive structures? Evidence from Medicare's 2007 DRG restructuring.

• Amanda Cook
• Susan Averett

抄録

2007年、メディケア・メディケイドセンターは、特定の状態に存在する合併症を考慮してDRG内のカテゴリーの数を拡大することで、診断関連グループ（DRG）システムを再構築した。この変更により、症例の重症度に応じて異なる払い戻しが可能となった。この変更により、病院が患者をより重症度の高い患者としてアップコードすることで診療報酬を増加させるインセンティブが得られたかどうかを検討する。2005年から2010年までのHCUPの全国入院患者調査データと、アップコーディングの存在を検出するための3つの方法を用いて、最も保守的な推定では、診療報酬のさらに3％がアップコーディングに起因するものである。政府系病院、非営利病院、および営利病院でアップコーディングが行われている証拠を発見した。アップコーディングの波及効果はメディケアの支払い者だけでなく、民間の保険会社にも影響を与えています。

In 2007, the Centers for Medicare and Medicaid restructured the diagnosis related group (DRG) system by expanding the number of categories within a DRG to account for complications present within certain conditions. This change allows for differential reimbursement depending on the severity of the case. We examine whether this change incentivized hospitals to upcode patients as sicker to increase their reimbursements. Using the National Inpatient Survey data from HCUP from 2005 to 2010 and three methods to detect the presence of upcoding, our most conservative estimate is an additional three percent of reimbursement is attributable to upcoding. We find evidence of upcoding in government, non-profit, and for-profit hospitals. We find spillover effects of upcoding impacting not only Medicare payers, but also private insurance companies as well.

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