地方分権化された文脈の中で、地区保健の意思決定がどのように形成されているか。マラウイ、ウガンダ、ガーナにおける質的調査

How district health decision-making is shaped within decentralised contexts: A qualitative research in Malawi, Uganda and Ghana.

• Susan E Bulthuis
• Maryse C Kok
• Samuel Amon
• Samuel Agyei Agyemang
• Xavier Nsabagasani
• Lifah Sanudi
• Joanna Raven
• Mairead Finn
• Jana Gerold
• Olivia Tulloch
• Marjolein A Dieleman

抄録

地区保健管理チーム（District Health Management Teams：DHMT）は、保健介入を実施するための入り口となることが多い。地区レベルでの意思決定と力関係についての洞察は、DHMTが意思決定の場をより有効に活用するのに役立つ可能性がある。本研究では、ガーナ、マラウイ、ウガンダの異なる地方分権の文脈において、地区レベルの保健システムの意思決定が権力の力学によってどのように形成されているかを探った。国レベルと地区レベルの利害関係者との綿密なインタビューが行われた。力の力学が意思決定にどのように影響を与えるかを解明するために、Arts and Van Tatenhove (2004)のフレームワークが適用された。ガーナとマラウィでは、国家レベルの保健省が、財源とヒエラルキーに基づく処分権のために、地区レベルの意思決定に大きな影響を与えていた。ウガンダとマラウィでは、権限委譲により、意思決定は政治の形で、特に地区レベルの政治団体による関係力の影響を強く受けることになった。社会構造に基づく構造的な権力はあまり目に見えませんでしたが、意思決定者の出自や民族性、性別によって、意思決定者の信憑性が高かったり低かったりすることがあり、それによって権力の分配に影響を与えていました。このような異なるパワー・ダイナミクスの結果、DHMTは狭い意思決定空間を経験し、脱力感を表明した。DHMTの意思決定力は、地区の保健の現実に対する独自の洞察力を利用し、政治団体との共同協力を通じ、拡大することができる。

District Health Management Teams (DHMTs) are often entry points for the implementation of health interventions. Insight into decision-making and power relationships at district level could assist DHMTs to make better use of their decision space. This study explored how district-level health system decision-making is shaped by power dynamics in different decentralised contexts in Ghana, Malawi and Uganda. In-depth interviews took place with national- and district-level stakeholders. To unravel how power dynamics influence decision-making, the Arts and Van Tatenhove (2004) framework was applied. In Ghana and Malawi, the national-level Ministry of Health substantially influenced district-level decision-making, because of dispositional power based on financial resources and hierarchy. In Uganda and Malawi, devolution led to decision-making being strongly influenced by relational power, in the form of politics, particularly by district-level political bodies. Structural power based on societal structures was less visible, however, the origin, ethnicity or gender of decision-makers could make them more or less credible, thereby influencing distribution of power. As a result of these different power dynamics, DHMTs experienced a narrow decision space and expressed feelings of disempowerment. DHMTs' decision-making power can be expanded through using their unique insights into the health realities of their districts and through joint collaborations with political bodies.