デザインによる断片化セネガルにおける政府性としての国民皆保険政策

Fragmentation by design: Universal health coverage policies as governmentality in Senegal.

• Philipa Mladovsky

抄録

普遍的な健康保険（UHC）を達成するためには、各国が医療制度の細分化を減らす必要があるという国際的なコンセンサスが高まっている。しかし、何が細分化を促進するのか、特に細分化が政治的な目的を持っているのかについては、ほとんど合意が得られていない。本研究では、セネガルの60歳以上の利用者負担の撤廃を目的としたUHC政策を通じて、高度に断片化された医療資金調達システムを分析している。セネガルの4つの地域で、2012年の6ヶ月間に53回の半構造化インタビュー（SSI）とフォーカスグループディスカッションを実施した。さらに46件のSSIが、国レベルおよび4つの各地域の主要情報提供者を対象に実施された。政策の成功と失敗の説明を分析することで、国家機関、コミュニティ、個人における力関係の理解が得られる。結果の解釈には政府性の概念が用いられている。インタビュー対象者の主な関心事は、官僚、保健ワーカー、患者、そしてより広い人口の行動をコントロールするための様々なテクニックを実行したり、抵抗したりすることであった。これらの技術には、数字と計算、紹介状、IDカード、データ収集、新しいプルデンシャル主義、積極的な市民活動、地域社会の親和性を通じた倫理的な自己形成などが含まれていた。これらの技法は、権利と義務の市民主体と、選択と自己同一性の自律主体の二種類の主体を作ることを求めていた。重要な意味合いは、セネガルやおそらく他の地域では、「自由」の名の下に、保健制度の断片化が主体の形成と統制に重要な役割を果たしているということである。このように、断片化はUHCの固有の特徴であるかもしれない。貧困や不健康の削減における断片化の非効率性、不公平性、効果がないという証拠に基づいて断片化を減らすことを目的とした介入は、この点を見落としているかもしれない。

There is increasing international consensus that countries need to reduce health system fragmentation in order to achieve universal health coverage (UHC). Yet there is little agreement on what drives fragmentation, in particular the extent to which fragmentation has a political purpose. This study analyses a highly fragmented health financing system through a UHC policy that aims to remove user fees for people aged 60 and over in Senegal. 53 semi-structured interviews (SSIs) and focus group discussions with the target population were conducted in four regions in Senegal over a period of six months during 2012. A further 46 SSIs were conducted with key informants at the national level and in each of the four regions. By analysing explanations of the successes and failures of policies, an understanding of power relations in state institutions, communities and individuals is gained. The concept of governmentality is used to interpret the results. The interviewees' main concern was to implement or resist various techniques of control over the conduct of bureaucrats, health workers, patients and the wider population. These techniques included numeracy and calculation, referral letters, ID cards, data collection, new prudentialism, active citizenship and ethical self-formation through affinities of the community. The techniques sought to make two types of subjects; citizens subjects of rights and obligations; and autonomous subjects of choice and self-identity. A key implication is that in Senegal, and perhaps elsewhere, fragmentation of the health system plays a key role in the formation and control of subjects, in the name of "freedom". As such, fragmentation may be an inherent feature of UHC. Interventions that aim to reduce fragmentation based on evidence of its inefficiency, inequity and ineffectiveness in reducing poverty and ill health may be missing this point.

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