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浣腸による大腸穿孔の氷山の一角：システマティックレビューおよびメタアナリシス
The tip of the iceberg of colorectal perforation from enema: a systematic review and meta-analysis.
PMID: 32666361 DOI: 10.1007/s10151-020-02294-7.
抄録
背景:
まれではあるが、便秘の治療に使用される浣腸後の穿孔は危険な合併症である。しかし、浣腸の使用に関する推奨事項やガイドラインはない。そのため、一般的な臨床では、診断アプローチや治療法が標準化されていないのが現状である。死亡率の高さと医療過誤請求の可能性に関連するこの臨床的ジレンマを解決する試みとして、我々は、便秘の成人患者に対する浣腸使用後の二次的な大腸穿孔に関する研究を報告する研究の系統的レビューとメタアナリシスを行った。
BACKGROUND: Although rare, perforation following an enema used to treat constipation is a dangerous complication. However, no recommendations or guidelines for enema use are available. So, in common clinical practice, the diagnostic approach and the treatment are not standardized. In an attempt to resolve this clinical dilemma associated with high mortality and potential medicolegal claims for malpractice, we have performed a systematic review and meta-analysis of studies reporting on colorectal perforation secondary to enema use for adult patients with constipation.
方法:
2020 年 2 月までの PRISMA 声明に従い、PubMed、Web of Science、Scopus の系統的検索を行った。便秘の成人患者における浣腸使用による大腸穿孔について報告した研究を対象とした。一次アウトカムは、病院死亡率と、浣腸使用による二次的な穿孔による死亡率のプール有病率推定値であった。副次的転帰は、直腸浣腸の投与、内臓穿孔の部位、徴候、症状、放射線評価、および治療の種類であった 結果：合計 15 件の研究が最終解析に含まれた（49 人の患者）。すべての研究において、浣腸使用に起因する二次的な穿孔を有する患者の死亡率のプール有病率推定値は38.5％（95％CI［22.7％、55.5％］）であった。この率は、手術を受けた患者（35％）では、保存的治療を受けた患者（57.1％）よりも低かった。穿孔部位は84％の症例で術中に報告されていたが、16％の患者では直腸穿孔は診断されておらず、手術の意思決定に問題があった。穿孔の主要部位は80.9％の患者で直腸であった。浣腸は90％の症例で看護師が行い、自己注射が7.5％、かかりつけ医が2.5％であった。このような状況での緊急手術の主な目的は、浣腸による穿孔の切除であり、穿孔した直腸を切除できない場合には、排便の転用が必要である。Hartmannの手技は、このレビューの外科医によって最も一般的に行われており（60.7％）、他の報告されている治療法には、流用近位ループコロストミーとシグモイドセグメントの外装化が含まれています。利用可能な研究を考慮すると、関連する合併症およびその管理を含む浣腸使用の完全な評価を実施することは不可能である。安全な浣腸の使用と合併症の管理についてアドバイスするためのガイドラインの開発を可能にするためには、さらなるデータが必要である。
METHODS: A systematic search of PubMed, Web of Science and Scopus was performed according to the PRISMA statement up until February 2020. Studies that reported on colorectal perforation from enema use in adult patients with constipation were included. The primary outcomes were the rate of hospital mortality and pooled prevalence estimates of mortality from perforation secondary to enema use. The secondary outcomes were the administration of rectal enemas, site of visceral perforation, signs, symptoms, radiological evaluation, and type of treatment RESULTS: A total of 15 studies were included in the final analysis (49 patients). Across all studies, the pooled prevalence estimate of mortality for patients with perforation secondary to enema use was 38.5%, (95% CI [22.7%, 55.5%]). This rate was lower in patients who had surgery (35%) than in patients treated conservatively (57.1%). The sites of perforation were intraoperatively reported in 84% of cases, but in 16% of patients the rectal perforation was undiagnosed, and surgical decision making was problematic. The primary location of the perforation was the rectum in 80.9% of the patients. The enema was administered by a nurse in 90% of the cases, self-administered in 7.5% and a family doctor in 2.5%. The main objective of emergency surgery in this setting is resection of the perforation caused by the enema; when it is not possible to resect the perforated rectum, faecal diversion is needed. Hartmann's procedure was most commonly performed by the surgeons in this review (60.7%), with other reported treatments included a diverting proximal loop colostomy and sigmoid segment exteriorization CONCLUSIONS: Considering the studies available, it is not possible to undertake a thorough evaluation of enema use, including the associated complications and their management. Further data are required to allow the development of guidelines to advice on safe enema use and management of complications.