高度な画像診断は軟部肉腫の局所再発の検出に役割を果たしているか？

Does Advanced Imaging Have a Role in Detecting Local Recurrence of Soft-tissue Sarcoma?

• Patrick England
• Zachery Hong
• Lee Rhea
• Angela Hirbe
• Douglas McDonald
• Cara Cipriano

抄録

背景:

軟部肉腫の再発の早期発見は、再手術の罹患率を低下させ、腫瘍学的転帰を改善する可能性がある。局所再発の検出における臨床サーベイランスと比較した画像診断の有用性については、先行研究の対象基準、解析された因子、および報告された転帰が異なるため、依然として論争の的となっている。

BACKGROUND: Early detection of soft-tissue sarcoma recurrences may decrease the morbidity of reoperation and improve oncologic outcomes. The benefit of imaging compared with clinical surveillance for detecting local recurrences remains controversial, as prior studies have varied in terms of inclusion criteria, factors analyzed, and outcomes reported.

質問/ポーズ:

(1) サーベイランス画像診断により局所再発が検出された割合は、臨床的徴候や症状と比較してどの程度であったか？(2) 画像検査で検出された局所再発は、臨床サーベイランスで検出されたものよりも小さかったか？(3) 関連する腫瘍、患者、または手術の特徴は、臨床的に潜伏した局所再発と関連していたか？

QUESTIONS/PURPOSES: (1) What proportion of local recurrences were detected by surveillance imaging compared with clinical signs and symptoms? (2) Were local recurrences detected by imaging smaller than those detected by clinical surveillance? (3) Were relevant tumor, patient, or operative characteristics associated with clinically occult local recurrence?

方法:

2018年までの20年間に、軟部肉腫の患者545人を治療した。その間、現在の臨床ガイドラインに基づいて、患者に外科的切除と放射線治療を受けることを推奨した。治療した患者のうち、9％（545人中51人）は低悪性度の脂肪肉腫であることを理由に除外され、4％（545人中21人）は提示時に転移性であることを理由に除外された。残りの患者のうち、22％（473人中107人）は、2年前に追跡調査から失われたが、死亡したことは知られていなかった。単一施設の電子カルテを用いたこのレトロスペクティブ研究で解析対象となった患者は366人であった。患者は、現在入手可能な肉腫サーベイランスのガイドラインに基づいて、定期的に高度画像診断と臨床フォローアップを受けていた。我々は、高悪性度肉腫患者には2年まで3ヵ月ごと、3年までは6ヵ月ごと、その後は毎年追跡調査を行うことを推奨した。対照的に、低悪性度の肉腫患者には、2年まで6ヵ月ごとに追跡調査を行い、その後は毎年追跡調査を行うことを推奨した。さらに、新たな腫瘤やその他の症状が認められた場合には、再評価を受けるよう患者に勧めた。一般的に、高悪性度肉腫の患者は切断を受けない限り術後放射線治療を受け、中・低悪性度肉腫は集学的肉腫チームが決定した局所再発の臨床的懸念に応じて放射線治療を受けた。患者の17％（366人中61人）が局所再発を発症または呈した。サーベイランス画像検査で検出された局所再発のうち、17例がMRIで検出され、3例が位置放射断層撮影で検出され、1例がCTスキャンで検出された。高度な画像診断で初めて発見された局所再発の割合と、臨床的検出（身体検査、自己検出、症状提示）の割合を比較した。Waldカイ二乗検定を用いたロジスティック回帰を行い、腫瘍、患者、または手術の特徴が局所再発の臨床的検出と画像による検出との関連性を評価した。

METHODS: Over a 20-year period ending in 2018, we treated 545 patients for soft-tissue sarcoma. During that period, we recommended that patients receive a surgical excision as well as radiation therapy based on current clinical guidelines. Of those we treated, 9% (51 of 545) were excluded for having a low-grade liposarcoma, and 4% (21 of 545) were excluded for being metastatic at the time of presentation. Of the remaining patients, 22% (107 of 473) were lost to follow-up before 2 years but were not known to have died. There were a remaining 366 patients for analysis in this retrospective study of electronic medical records from a single center. Patients routinely underwent advanced imaging and clinical follow-up at intervals based on currently available guidelines for sarcoma surveillance. We recommended that patients with high-grade sarcomas be followed every 3 months until 2 years, then every 6 months until 3 years, then annually thereafter. In contrast, we recommended that patients with low-grade sarcomas be followed every 6 months until 2 years, then annually thereafter. In addition, patients were encouraged to return for evaluation if they noted a new mass or other symptoms. In general, patients with high-grade sarcomas received postoperative radiation therapy unless they underwent amputation, while intermediate- and low-grade sarcomas were radiated according to clinical concern for local recurrence, as determined by the multidisciplinary sarcoma team. Seventeen percent (61 of 366) of patients developed or presented with a local recurrence. Of the local recurrences detected by surveillance imaging, 17 were detected by MRI, three were detected by position emission tomography, and one was detected by CT scan. The proportion of local recurrences first identified by advanced imaging versus clinical detection (physical examination, self-detection, or symptomatic presentation) were compared. Logistic regression with a Wald chi-square test was performed to evaluate if tumor, patient, or operative characteristics are associated with clinical versus imaging detection of local recurrences.

結果:

局所再発の高い割合は、日常的な画像検査よりも臨床徴候および症状によって検出された（66％（61人中40人）対34％（61人中21人）、二項比率0.66［95％CI 0.55～0.77］；p＝0.007）。利用可能な数値では、臨床徴候や症状から検出される腫瘍の大きさは、サーベイランス画像と比較して差がなかった。最大の腫瘍寸法の中央値（四分位の範囲）は、臨床サーベイランスでは3.9cm（2.5～7.8）であったのに対し、画像サーベイランスでは4.5cm（2.7～6.2）であった（p = 0.98）。患者の年齢、腫瘍の大きさ、腫瘍の深さ、腫瘍の位置、手術閉鎖の種類、または放射線の状態など、身体診察による検出と単独または組み合わせて関連因子を同定することはできなかった。腫瘍が大きい、表在性の高い腫瘍、BMIが低い、フラップ再建または放射線治療がないなどの特徴は、身体検査による発見の可能性の高さとは関連していなかった。

RESULTS: A higher proportion of local recurrences were detected by clinical signs and symptoms than by routine imaging (66% (40 of 61) versus 34% (21 of 61), binomial proportion 0.66 [95% CI 0.55 to 0.77]; p = 0.007). With the numbers available, there was no difference in the tumor size detected by clinical signs and symptoms compared with surveillance imaging. The median (interquartile range) largest tumor dimension was 3.9 cm (2.5 to 7.8) for clinical surveillance versus 4.5 cm (2.7 to 6.2) for imaging surveillance (p = 0.98). We were unable to identify any associated factors, alone or in combination, with detection by physical exam, including patient age, tumor size, tumor depth, tumor location, operative closure type, or radiation status. Characteristics such as larger tumors, more superficial tumors, low BMI, the absence of a flap reconstruction or radiation treatment, were not associated with a greater likelihood of detection by physical examination.

結論:

その結果、局所再発の高い割合は臨床的徴候および症状によって検出されたが、約3分の1は画像診断によって検出されたことがわかった。すべての患者が日常的な画像診断の恩恵を受けているわけではないが、このサーベイランス技術の恩恵を受ける可能性が高い、あるいは少ない患者のサブグループを定義するために、患者、腫瘍、手術の特徴を特定することはできなかった。これらの知見は、高度な画像診断の使用を推奨する現在のサーベイランスガイドラインを支持するものであるが、他の要因も考慮する必要があるだろう。サーベイランス画像を最適な頻度、費用対効果、患者への心理社会的影響の観点から研究することで、さらなる洞察が得られる可能性があります。

CONCLUSIONS: We found that although a high proportion of local recurrences were detected by clinical signs and symptoms, approximately one-third were detected by imaging. Although not all patients may benefit equally from routine imaging, we were unable to identify any patient, tumor, or operative characteristics to define a subgroup of patients that are more or less likely benefit from this surveillance technique. These findings support current surveillance guidelines that recommend the use of advanced imaging; however, other factors may also warrant consideration. Futher insight could be gained by studying surveillance imaging in terms of optimal frequency, cost-effectiveness, and psychosocial implications for patients.

証拠のレベル:

レベルIII、診断研究。

LEVEL OF EVIDENCE: Level III, diagnostic study.