統合的で構造化された臨床ネットワーク。慢性化と持続性を積極的に管理する新しいモデル

[Integrated and structured clinical networks. A new model of pro-active management of chronicity and sustainability].

• Enrico Desideri
• Dario Grisillo
• Marzia Sandroni

抄録

高齢化が進み、慢性疾患や多疾患が増加していることから、現在の「病院中心」のビジョンを克服し、ネットワーク化されたサービスを提供できる構造化されたモデルが必要とされています。トスカーナ州の地域保健ユニットで行われた実験によって開発された「統合的で構造化された臨床ネットワーク」と名付けられた新しい組織的なシステムモデルは、入院の必要性を再利用し、ケアを受ける市民の健康のために非常に関連性の高い結果を強調しています。このプロジェクトは、"人口健康管理"と慢性期国家計画の目的に沿って、慢性化、複雑性、脆弱性を管理するためのプロアクティブな医療モデルを作成することを目的として開発されました。この新しい慢性期管理モデルの組織的要件は以下の通りです。- 多職種チームの構築 - 臨床および社会的支援のニーズの多次元評価 - 患者ごとに、個別化された「プロアクティブ」PDTAの定義 - すべてのAFT（地域機能集約）において、「専門家」一般医師の特定と第一レベルの診断技術の提供 - 参照専門家の特定 - プライマリ・ケア医師と紹介専門家の間の「実践の共同体」の構造化された再編成 - 社会健康データの交換、遠隔相談、遠隔医療、遠隔操作のための情報システムの設計。

The population ageing and the increase of the prevalence of chronicity and multimorbidity, require a multi-dimensional and long-term care system, overcaming the current vision "hospital-centered" toword a structured model, able to network services. The new organisational systemic model, named "Integrated and Structured Clinical Network", developed by a experimentation conducted in an Local Health Unit, in Tuscany, has highlighted very relevant results both for the health of the citizens taken in care, redusing the need for hospitalization, the demand for heavy diagnostics (and waiting times ), the access to the Emergency Room and the final costs of care pathways, largely the result of avoidable hospitalization! The project has been developed with the purpose of create a proactive medicine model to managing chronicity, complexity and fragility, in accordance with aims of "Population health management" and with Chronicity National Plan. The organizzational requirements of this new chronicity management model are rappresented by: - Estabilishment of multi-professional team - Multi-dimensional evaluation of clinical and social assistance needs - For each patient, definition of personalized "pro-active" PDTAs - Identification, in every AFT (Territorial Functional Aggregation ), of "expert" general practioners and provision of first-level diagnostic technologies - Identification of reference specialists - Structured reorganization of "Community of Practice" between primary care physicians and referral specialists - Design of an enabling information system to exchange of socio-health data and for the teleconsultation, telemedicine, remote control.