病院全体のプロトコルを実施することで、結石関連の敗血症を伴う閉塞性腎盂腎炎患者における減圧までの時間と入院期間を短縮する

Implementation of a Hospital-wide Protocol Reduces Time to Decompression and Length of Stay in Patients with Stone Related Obstructive Pyelonephritis with Sepsis.

• Christopher Haas
• Michael B Smigelski
• Elisabeth M Sebesta
• David Mobley
• Ojas Shah

抄録

INTRODUCTION AND OBJECTIVES 閉塞性腎盂腎炎（OPN）患者は，逆行性尿管ステント留置術（RUS）または経皮的腎瘻造設術（PCN）による緊急の減圧が必要である．2016年、当院の泌尿器科とインターベンショナルラジオロジー科は、敗血症を伴うOPN患者を対象としたプロトコルを確立した。第一の目的は、このプロトコルが減圧までの時間の改善に与える影響と、より迅速な減圧が滞在期間（LOS）を減少させるかどうかを評価することであった。第二に、RUSよりもPCNを受ける際のプロトコルと臨床的要因の影響を評価した。METHODS 2012～2017年にPCNを受けた当院の患者147例、または2014～2017年に敗血症基準を満たす結石関連OPNに対するステント留置を受けた患者147例をレトロスペクティブに検討した。一変量記述統計学により、RUSとPCNの導入前と導入後の患者特性と転帰を比較した。多変量ロジスティック回帰では、PCN（対RUS）による減圧とLOSの長期化（5日以上）の予測因子を評価した。その結果、PCNの利用率は4 PCN/年から14 PCN/年に増加し、泌尿器科受診からPCNまでの時間中央値は9.2時間から4.3時間（p = 0.001）に減少し、減圧までの時間中央値は全体で5.4時間から4.5時間（p = 0.017）に減少していた。PCN（対RUS）を受ける予測因子には、併存疾患の増加と1cm以上の閉塞性結石が含まれていた。併存疾患、白血球症、敗血症性ショックをコントロールする多変量解析では、減圧までの時間を増加させると、LOSの延長のオッズが増加した（1.08、95%CI 1.02 - 1.15、p = 0.014）。結論 敗血症プロトコルでOPNを実施した後、減圧までの時間はPCNまでの時間の劇的な改善とともに減少した。より迅速な減圧は、入院期間の長期化のオッズの減少と独立して関連していた。適切に設計されたプロトコルは、これらの急性疾患患者の管理に泌尿器科とIRの両方を関与させ、転帰を改善する。

INTRODUCTION AND OBJECTIVES Patients with obstructive pyelonephritis (OPN) require urgent decompression via retrograde ureteral stenting (RUS) or percutaneous nephrostomy (PCN). In 2016, the urology and interventional radiology departments at our institution established a protocol for patients with OPN with sepsis. The primary objectives were to assess this protocol's impact on improving time to decompression and whether more expedient decompression decreased length of stay (LOS). Secondarily, we assessed the impact of the protocol and clinical factors on receipt of PCN over RUS. METHODS 147 patients at our institution who underwent PCN from 2012 - 2017 or stent from 2014 - 2017 for stone-related OPN meeting sepsis criteria were retrospectively reviewed. Univariate descriptive statistics compared patient characteristics and outcomes between RUS and PCN pre- and post-protocol implementation. Multivariable logistic regression assessed predictors of decompression with PCN (vs RUS) and of prolonged LOS (>5 days). RESULTS Utilization of PCN increased after implementation of the protocol from 4 PCN/yr to 14 PCN/yr with a decrease in the median time from urologic consultation to PCN from 9.2 hours to 4.3 hours (p = 0.001) with overall median time to decompression decreasing from 5.4 to 4.5 hours (p = 0.017). Predictors of undergoing PCN (vs RUS) included increasing comorbidity and ≥1cm obstructing stone. On multivariable analysis controlling for comorbidity, leukocytosis, and septic shock, increasing hours to decompression increased odds of prolonged LOS (1.08, 95%CI 1.02 - 1.15, p = 0.014). CONCLUSIONS After implementing our OPN with sepsis protocol, time to decompression decreased with dramatic improvement in time to PCN. Quicker decompression was independently associated with reduced odds of prolonged hospital stay. A well-designed protocol engages both urology and IR in the management of these acutely ill patients and improves outcomes.