肝硬変患者の管理においてTIPSはどのような役割を果たすのか？

Where does TIPS fit in the management of patients with cirrhosis?

• Juan Carlos García-Pagán
• Saad Saffo
• Mattias Mandorfer
• Guadalupe Garcia-Tsao

抄録

本レビューでは、肝硬変における門脈血栓症の合併症、特に静脈瘤出血と腹水の治療における経結節性肝内ポートシステムシャント（TIPS）留置の適応と禁忌に関する現在の知見をまとめた。さらに、肝硬変患者における門脈血栓症（PVT）の治療と肝外手術後の合併症予防（「術前TIPS」）におけるTIPSの役割についても検討した。治療階層におけるTIPSの位置づけは、臨床環境および患者の特性によって異なる。急性静脈瘤出血では、標準治療に失敗するリスクが高い患者、すなわちChild-Pughスコアが10～13点の患者、または内視鏡検査時に活動性出血を伴うChild-Pugh Bの患者には、術前TIPSが適応となるが、後者のグループにおける生存率はまだ確立されていない。非予防的TIPSは、静脈瘤出血の再発予防および腹水の治療のためのセカンドライン治療である。特筆すべきは、TIPSはサルコペニアを改善する可能性もあることである。臨床設定とは無関係に、TIPS留置の禁忌には、非常に進行した疾患（Child-Pugh≧13点）、同定可能な前駆因子を伴わない再発性の表在性肝性脳症のエピソード、心不全、および肺高血圧が含まれる。PVT患者において、TIPS留置は門脈高血圧の合併症を抑制するだけでなく、門脈再開通を促進する。門脈圧亢進症の重症度は肝外手術後の予後不良と相関しているが、術前のTIPS留置を推奨するエビデンスはない。

In this review, we summarise the current knowledge on the indications and contraindications of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) placement for the treatment of the complications of portal hypertension in cirrhosis, specifically variceal haemorrhage and ascites. Moreover, we discuss the role of TIPS for the treatment of portal vein thrombosis (PVT) and the prevention of complications after extrahepatic surgery ('preoperative TIPS') in patients with cirrhosis. The position of TIPS in the treatment hierarchy depends on the clinical setting and on patient characteristics. In acute variceal haemorrhage, preemptive TIPS is indicated in patients at a high risk of failing standard therapy, that is those with a Child-Pugh score of 10-13 points or Child-Pugh B with active bleeding at endoscopy, although the survival benefit in the latter group still remains to be established. Non-preemptive TIPS is a second-line therapy for the prevention of recurrent variceal haemorrhage and for the treatment of ascites. Of note, TIPS may also improve sarcopenia. Contraindications to TIPS placement, independent of clinical setting, include very advanced disease (Child-Pugh >13 points), episodes of recurrent overt hepatic encephalopathy without an identifiable precipitating factor, heart failure, and pulmonary hypertension. In patients with PVT, TIPS placement not only controls complications of portal hypertension, but also promotes portal vein recanalisation. Although the severity of portal hypertension correlates with poor outcomes after extrahepatic surgery, there is no evidence to recommend preoperative TIPS placement.

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