大動脈弁置換術後の大動脈狭窄のフロー勾配パターンの転帰。PARTNER 2試験とレジストリの解析

Outcome of Flow-Gradient Patterns of Aortic Stenosis After Aortic Valve Replacement: An Analysis of the PARTNER 2 Trial and Registry.

• Erwan Salaun
• Marie-Annick Clavel
• Rebecca T Hahn
• Wael A Jaber
• Federico M Asch
• Leonardo Rodriguez
• Neil J Weissman
• Zachary M Gertz
• Howard C Herrmann
• Abdellaziz Dahou
• Mohamed-Salah Annabi
• Oumhani Toubal
• Mathieu Bernier
• Jonathan Beaudoin
• Jonathon Leipsic
• Philipp Blanke
• Carine Ridard
• Géraldine Ong
• Josep Rodés-Cabau
• John G Webb
• Yiran Zhang
• Maria C Alu
• Pamela S Douglas
• Raj Makkar
• D Craig Miller
• Brian R Lindman
• Vinod H Thourani
• Martin B Leon
• Philippe Pibarot

抄録

背景:

大動脈弁置換術は高勾配（HG）の重症大動脈弁狭窄症（AS）に大きな利益をもたらすが、低勾配（LG、平均勾配40mmHg未満）のASでの結果は相反するものである。LG重症ASは、古典的低流量（左室駆出率50％未満）およびLG（CLF-LG）、逆説的低流量（左室駆出率50％以上、脳卒中容積指数35mL/m未満）およびLG、正常流量（左室駆出率50％以上、脳卒中容積指数35mL/m以上）およびLGに細分化される可能性がある。第一の目的は、PARTNER 2試験（大動脈経カテーテルバルブの配置）において、4つのフロー勾配群の大動脈弁置換後の転帰を決定し、登録することです。

BACKGROUND: Although aortic valve replacement is associated with a major benefit in high-gradient (HG) severe aortic stenosis (AS), the results in low-gradient (LG, mean gradient <40 mm Hg) AS are conflicting. LG severe AS may be subdivided in classical low-flow (left ventricular ejection fraction <50%) and LG (CLF-LG); paradoxical low-flow (left ventricular ejection fraction ≥50% but stroke volume index <35 mL/m) and LG; and normal-flow (left ventricular ejection fraction ≥50% and stroke volume index ≥35 mL/m) and LG. The primary objective is to determine in the PARTNER 2 trial (The Placement of Aortic Transcatheter Valves) and registry the outcomes after aortic valve replacement of the 4 flow-gradient groups.

方法:

PARTNER 2 コホート A ランダム化試験（n=1910）と SAPIEN 3 レジストリ（n=1601）の合計 3511 例が含まれた。ベースラインの経胸腔心エコーでフローグラジエントパターンを決定し、以下のように分類した。(1)HG、(2)CLF-LG、(3)逆説的低流量-LG、(4)正常流量-LG。この解析の主要エンドポイントは、(1)死亡、(2)心不全症状と弁プロテーゼ合併症による再入院、または(3)脳卒中の複合体であった。

METHODS: A total of 3511 patients from the PARTNER 2 Cohort A randomized trial (n=1910) and SAPIEN 3 registry (n=1601) were included. The flow-gradient pattern was determined at baseline transthoracic echocardiography and classified as follows: (1) HG; (2) CLF-LG; (3) paradoxical low-flow-LG; and (4) normal-flow-LG. The primary end point for this analysis was the composite of (1) death; (2) rehospitalization for heart failure symptoms and valve prosthesis complication; or (3) stroke.

結果:

その分布は、HGが2229例（63.5％）、CLF-LGが689例（19.6％）、逆説的低流量-LGが247例（7.0％）、正常流量-LGが346例（9.9％）であった。一次エンドポイントの2年率は，CLF-LG（38.8％）対HG：31.8％（=0.002），正常フロー-LG：32.1％（=0.05）で高かったが，逆説的低フロー-LG：33.6％（=0.18）と統計学的には差がなかった。コホート全体および各フローグラジエント群内では、経カテーテル大動脈弁置換術と外科的大動脈弁置換術の2年間の臨床イベント発生率に有意差はなかった。

RESULTS: The distribution was HG, 2229 patients (63.5%); CLF-LG, 689 patients (19.6%); paradoxical low-flow-LG, 247 patients (7.0%); and normal-flow-LG, 346 patients (9.9%). The 2-year rate of primary end point was higher in CLF-LG (38.8%) versus HG: 31.8% (=0.002) and normal-flow-LG: 32.1% (=0.05) but was not statistically different from paradoxical low-flow-LG: 33.6% (=0.18). There was no significant difference in the 2-year rates of clinical events between transcatheter aortic valve replacement versus surgical aortic valve replacement in the whole cohort and within each flow-gradient group.

結論:

LG ASのパターンはPARTNER 2試験およびレジストリでは36.5％の高頻度で認められた。CLF-LGはLG ASの最も一般的なパターンであり、HG群と比較して2年後の死亡、再入院、または脳卒中の発生率が高かった。臨床転帰は、左室駆出率が温存されたLG AS群では、HG群と比較して同等に良好であった。

CONCLUSIONS: The LG AS pattern was highly prevalent (36.5%) in the PARTNER 2 trial and registry. CLF-LG was the most common pattern of LG AS and was associated with higher rates of death, rehospitalization, or stroke at 2 years compared with the HG group. Clinical outcomes were as good in the LG AS groups with preserved left ventricular ejection fraction compared with the HG group.