120人の患者の単一レベルの椎間板の脱落における微小内視鏡的椎間板切除術の学習曲線

Learning Curve of Microendoscopic Discectomy in Single-Level Prolapsed Intervertebral Disc in 120 Patients.

• Sanyam Jain
• Zahir Merchant
• Neil Kire
• Jwalant Patel
• Ankit Patel
• Vishal Kundnani

抄録

研究デザイン:

プロスペクティブに収集したデータのレトロスペクティブ研究。

STUDY DESIGN: Retrospective study of prospectively collected data.

目的:

腰椎椎間板前突症（PIVD）患者における管状微小内視鏡下椎間板切除術（MED）の学習曲線を外科的および臨床的パラメータに基づいて評価し、大規模なシリーズの患者でMEDを実施する際に初期症例が直面する課題を明らかにすることを目的とする。

OBJECTIVE: To evaluate learning curve of tubular microendoscopic discectomy (MED) in lumbar prolapsed intervertebral disc (PIVD) patients based on surgical and clinical parameters and delineate the challenges faced in early cases while practicing MED in large series of patients.

方法:

本研究は、2008年から2016年までに管状MEDで管理された単一レベル腰椎PIVD患者125例を対象に、最低2年間の追跡調査を行った施設審査委員会承認のレトロスペクティブ研究である。最終フォローアップ時の患者120名を手術日ごとに30名ずつの四分位に分け、各連続した群を前群の対照群とした。術前と術後の臨床パラメータ（疼痛スコア［Visual Analogue Scale：VAS］、機能障害スコア［Oswestry Disability Index：ODI］、修正MacNab基準）、周術期パラメータ（手術時間、出血量、入院期間）、技術的問題（ガイドワイヤーの移動、チューブドッキングに関連する問題、硬膜断裂）、術後合併症（術後下肢痛、神経損傷、感染症、再発）を評価した。統計解析-対数曲線フィット回帰分析およびANOVA検定。

METHODS: This study was an institutional review board-approved retrospective study of the first 125 consecutive patients with single-level lumbar PIVD managed with tubular MED from 2008 to 2016 with a minimum 2-year follow-up. A total of 120 patients available at final follow-up were divided into quartiles (30 each) as per the date of surgery, with each consecutive group serving as a control for the previous group. Preoperatively and postoperatively clinical parameters (pain scores [Visual Analogue Scale; VAS], functional disability [Oswestry Disability Index; ODI] score, modified MacNab criteria), perioperative parameters (operative time, blood loss, hospital stay), technical issues (guide wire migration, tube docking-related problems, dural tear), and postoperative complications (postoperative leg pain, neural injury, infection, recurrence) were evaluated. Statistical analysis-logarithm curve-fit regression analysis and ANOVA test.

結果:

サンプルは男性75名、女性45名（平均年齢42.54歳）で、四分位間に有意差はなかった。平均手術時間（第1四分位87.33分、第2四分位58.5分）および平均出血量（第1四分位76.33mL、第2四分位32.66mL）は第1四分位と第2四分位の間で有意差（<0.005）が認められたが、第3四分位と第4四分位ではそれ以上の有意な減少は認められなかった。臨床指標（術前・術後のVAS値5.28/0.99、術前・術後のODI値32.18/12.08）には有意差（<0.005）が認められたが、手術経験との関連は認められなかった。全体では、90％（120例中108例）の患者が、修正されたMacNab基準によると良好な結果を示した。平均在院日数は四分位間で有意差は認められなかった。ガイドワイヤーの移行問題、神経損傷、硬膜断裂、チューブドッキング関連問題は、四分位1以降で有意に減少した。しかし、再発はどの段階でも発生した。感染症はクォータータイル1の患者1人に発生した。出血量と手術時間は減少傾向にあったが、第2分位以降は有意ではなかった。このように、四分位1に漸近点があることから、初心者の方は25～30症例を目安にして、この手技を習得されることをお勧めしたいと考えている。

RESULTS: The sample consisted of 75 males and 45 females (mean age: 42.54 years) with no significant difference among the quartiles. There was significant difference ( < .005) noted in mean operative time (quartile 1, 87.33 minutes; quartile 2, 58.5 minutes) and mean blood loss (quartile 1, 76.33 mL; quartile 2, 32.66 mL) between quartile 1 and quartile 2, with no further significant reduction in quartile 3 and quartile 4. Significant difference ( < .005) in clinical parameters (VAS preoperative/postoperative 5.28/0.99; ODI preoperative/postoperative 32.18/12.08) were noted but was not associated with surgical experience. Overall, 90% (108 out of 120) of the patients had good to excellent results according to the modified MacNab criteria. The mean hospital stay did not show any significant difference among the quartiles. Guide wire migrated issues, neural injury, dural tear, and tube docking-related problems were significantly reduced after quartile 1. However, recurrence occurred at any phase. Infection occurred in one patient in quartile 1. Although blood loss and operative time showed a declining trend, it was not significant after quartile 2. So asymptote lay in quartile 1 and we recommend that novice surgeon should perform 25 to 30 cases to achieve mastery in this technique.

結論:

腰椎PIVDのための管状MEDの技術を習得し、その学習曲線を減らすために、初心者の外科医は、我々が漸近点を達成した後に持っている特定の推奨事項に従って、死体、ウェットラボ、骨鋸モデルで練習することにより、手術技術の向上と初期の症例で直面する課題や問題を回避することができます。器具に精通していること、手術チーム間のコミュニケーション、放射線技師からの期待値を明確にすることが、学習曲線を減らすための鍵となります。

CONCLUSION: For mastering the art of tubular MED for lumbar PIVD and to reduce its learning curve, novice surgeons can avoid the challenges and problems faced during initial cases with improvement in surgical skills by practicing on cadavers, wet labs, and bone-saw models following certain recommendations that we have after achieving asymptote. Familiarity with instrumentation, communication between surgical team, and defined expectations from radiology technicians are key to reduce the learning curve.