重度の外傷性脳損傷を持つ小児患者におけるベッドの頭上昇降

Head of bed elevation in pediatric patients with severe traumatic brain injury.

• Shih-Shan Lang
• Amber Valeri
• Bingqing Zhang
• Phillip B Storm
• Gregory G Heuer
• Lauren Leavesley
• Richard Bellah
• Chong Tae Kim
• Heather Griffis
• Todd J Kilbaugh
• Jimmy W Huh

抄録

目的:

重度外傷性脳損傷（TBI）後のベッド頭（HOB）を30°に上昇させることは、すべての年齢層で標準的なポジショニングとなっています。この方法は、脳血流量と体液量を減少させ、頸静脈ドレナージを改善して脳静脈流出量を増加させることで、ICP上昇のリスクを最小限に抑えることができると考えられている。しかし、HOB上昇は、HOB管理に関する小児TBI研究が少ないため、成人集団のデータに基づいている。本研究では、重症の小児TBI患者を対象とした前向き研究において、著者らは、頭蓋内圧（ICP）、脳灌流圧（CPP）、内頸静脈（IJV）を介した脳静脈流出に及ぼす頭部の位置の違いが、受傷後2日目と3日目の頭蓋内圧（ICP）、脳灌流圧（CPP）、脳静脈流出に及ぼす役割を検討した。

OBJECTIVE: Head of bed (HOB) elevation to 30° after severe traumatic brain injury (TBI) has become standard positioning across all age groups. This maneuver is thought to minimize the risk of elevated ICP in the hopes of decreasing cerebral blood and fluid volume and increasing cerebral venous outflow with improvement in jugular venous drainage. However, HOB elevation is based on adult population data due to a current paucity of pediatric TBI studies regarding HOB management. In this prospective study of pediatric patients with severe TBI, the authors investigated the role of different head positions on intracranial pressure (ICP), cerebral perfusion pressure (CPP), and cerebral venous outflow through the internal jugular veins (IJVs) on postinjury days 2 and 3 because these time periods are considered the peak risk for intracranial hypertension.

方法:

重症TBI後にGlasgow Coma Scaleスコアが8以下の18歳未満の患者を、1つの第四内科小児集中治療室でプロスペクティブに募集した。すべての患者にICPモニターを設置し、他の神経外科的処置は行わなかった。受傷後2日目と3日目に、HOB上昇の程度を0°（ヘッドフラットまたは水平）、10°、20°、30°、40°、50°の間で変化させ、その間にICP、CPP、両側IJVの血流を記録した。

METHODS: Patients younger than 18 years with a Glasgow Coma Scale score ≤ 8 after severe TBI were prospectively recruited at a single quaternary pediatric intensive care unit. All patients had an ICP monitor placed, and no other neurosurgical procedure was performed. On the 2nd and 3rd days postinjury, the degree of HOB elevation was varied between 0° (head-flat or horizontal), 10°, 20°, 30°, 40°, and 50° while ICP, CPP, and bilateral IJV blood flows were recorded.

結果:

重度のTBIを受けた18人の小児患者を解析した。それぞれの受傷後の日に、18人の患者のうち13人が少なくとも1つの最適なHOBポジション（ICPが最も低く、CPPが最も高いポジション）を有していた。受傷後の各日に6人の患者が30°を最適なHOBポジションとしており、受傷後の両日に同じ患者が2人いたのは2人だけであった。受傷後2日目には、3人の患者が1つ以上の最適なHOBポジションを持っていましたが、5人の患者は最適なポジションを持っていませんでした。受傷後3日目には、2人の患者が1つ以上の最適なHOBポジションを持っていましたが、5人の患者は最適なポジションを持っていませんでした。興味深いことに、受傷後2日目には2名、3日目には3名の患者で0°（ヘッドフラットまたは水平）が最適なHOBポジションであった。最適なHOBポジションでは、受傷後2日目（p = 0.0023）と3日目（p = 0.0033）の両日において、非最適なポジションに比べて、右のIJV血流が低いことが示された。左IJV血流には最適と非最適のHOBポジション間に有意差はなかった。

RESULTS: Eighteen pediatric patients with severe TBI were analyzed. On each postinjury day, 13 of the 18 patients had at least 1 optimal HOB position (the position that simultaneously demonstrated the lowest ICP and the highest CPP). Six patients on each postinjury day had 30° as the optimal HOB position, with only 2 being the same patient on both postinjury days. On postinjury day 2, 3 patients had more than 1 optimal HOB position, while 5 patients did not have an optimal position. On postinjury day 3, 2 patients had more than 1 optimal HOB position while 5 patients did not have an optimal position. Interestingly, 0° (head-flat or horizontal) was the optimal HOB position in 2 patients on postinjury day 2 and 3 patients on postinjury day 3. The optimal HOB position demonstrated lower right IJV blood flow than a nonoptimal position on both postinjury days 2 (p = 0.0023) and 3 (p = 0.0033). There was no significant difference between optimal and nonoptimal HOB positions in the left IJV blood flow.

結論:

著者らは、重度のTBIを有する小児患者において、最適なHOBの位置（ICPを減少させ、CPPを改善する）は必ずしも30°とは限らないことを示した。その代わりに、最適なHOBは小児TBI患者ごとに日常的に個別化されるべきである。

CONCLUSIONS: In pediatric patients with severe TBI, the authors demonstrated that the optimal HOB position (which decreases ICP and improves CPP) is not always at 30°. Instead, the optimal HOB should be individualized for each pediatric TBI patient on a daily basis.