帝王切開痕妊娠の治療に塩化カリウムとメトトレキサートを独占的に使用した場合の有効性とその後の胎児数

Exclusive use of intrasac potassium chloride and methotrexate for treating cesarean scar pregnancy: effectiveness and subsequent fecundity.

• Tejas Gundewar
• Monna Pandurangi
• N Sanjeeva Reddy
• Radha Vembu
• Chitra Andrews
• Siddharth Nagireddy
• Ashish Soni
• Vivek Kakkad

抄録

研究の質問:

生存可能な帝王切開瘢痕妊娠（CSP）の管理において，妊娠嚢内塩化カリウム（KCl）とメトトレキサート（MTX）の独占的使用は有効か？

STUDY QUESTION: Is exclusive use of intragestational sac potassium chloride (KCl) and methotrexate (MTX) effective in the management of viable cesarean scar pregnancy (CSP)?

サマリー回答:

排卵誘発剤KClとMTXの独占的使用は、生存可能なCSPの管理に有効であった。

SUMMARY ANSWER: Exclusive use of intragestational sac KCl and MTX was effective in the management of viable CSP.

これまでに知られていること:

CSPの管理に関するランダム化研究が少ないため、エビデンスに基づいた管理は不明のままである。全身性のMTXまたは子宮動脈塞栓術または子宮動脈拡張術および掻爬術などの外科的介入のいずれかと一緒に妊娠中の嚢内KClまたはMTXは、CSPの管理に効果的であることが証明されている。さらに、CSPおよびその後の胎動の管理に排卵嚢内KClおよびMTXを独占的に使用することについては、文献には限られたデータしかない。

WHAT IS KNOWN ALREADY: Owing to a paucity of randomized studies on management of CSP, evidence-based management remains unclear. Intragestational sac KCl or MTX along with either systemic MTX or surgical intervention, such as uterine artery embolization or dilation and curettage, has proved to be effective in the management of CSP. Furthermore, there are limited data in the literature on the use of exclusive intragestational sac KCl and MTX for management of CSP and subsequent fecundity.

STUDY DESIGN SIZE DURNATION:

2017年6月から2019年9月までプロスペクティブコホート研究を実施した。当ユニットに紹介されたCSP患者9名を募集した。フォローアップまでの消失は認められなかった。

STUDY DESIGN SIZE DURATION: A prospective cohort study was conducted from June 2017 to September 2019. We recruited nine CSP patients referred to our unit. There was no lost to follow-up noted.

参加者／材料設定方法:

超音波診断でCSPと診断された患者のうち、包含基準を満たした患者を募集した。研究は三次医療センターで実施された。臨床症状、妊娠可能性、妊娠年齢、ヒト絨毛性ゴナドトロフィン（HCG）値により、個々の症例の管理が決定された。その結果、患者は期待管理群（I群＝3）とMTXを用いた妊娠嚢KCl内服群（II群＝6）に分類された。人口統計学的詳細、臨床的特徴、診断時の超音波検査の詳細、治療後のHCG正常化時間、月経再開、腫瘤の消失およびその後の胎児性を記録した。解析には記述統計を用いた。

PARTICIPANTS/MATERIALS SETTING METHODS: Patients with an ultrasound diagnosis of CSP who fulfilled the inclusion criteria were recruited. The study was conducted in a tertiary care center. Clinical symptoms, pregnancy viability, gestational age and human chorionic gonadotrophin (HCG) values determined the management in each individual case. Accordingly, patients were grouped into the expectant management (Group I,  = 3) and intragestational sac KCl with MTX (Group II,  = 6) groups. Demographic details, clinical characteristics, ultrasound details at diagnosis, post-treatment HCG normalization time, menses resumption, mass resolution and subsequent fecundity were noted. Descriptive statistics were used for analyses.

主な結果とチャンスの役割:

CSP患者9人のうち、6人の患者は生存可能なCSPを有しており、介入を必要としていた。このうち4人の患者は将来の受胎を希望していた。II群の患者の治療時の平均妊娠年齢は54.33±7.51日（範囲46～65歳）であった。診断時の平均HCG値は、I群2512±709.36であったのに対し、II群では84110±38679.39IU/lであった。これらの患者では重大な合併症は発生せず、追加治療は必要なかった。月経はII群では治療後26±6.6日で再開した。追跡調査の結果、2人の患者には小さな未解決の腫瘤が認められ、残りの4人の患者には帝王切開痕のニッチが認められた。将来の妊娠を望んでいた4人の患者のうち、3人は自然妊娠し、1人は繰り返し下層の帝王切開を経てタームベビーを出産しました。

MAIN RESULTS AND THE ROLE OF CHANCE: Of the nine patients with CSP, six patients had viable CSP and required intervention. Out of these, four patients expressed a desire for future fertility. Mean gestational age at treatment among patients in Group II was 54.33 ± 7.51 days (range 46-65). Mean HCG value at the time of diagnosis was 84 110 ± 38 679.39 IU/l in Group II patients as compared with 2512 ± 709.36 in Group I. HCG had decreased by 92.7 ± 3.78% 2 weeks after intervention and normalized (<5 IU/l) by 53.5 ± 14.97 days. No major complications occurred and additional treatment was not required in these patients. Menstruation had resumed by 26 ± 6.6 days after treatment in Group II. On follow up, a small unresolved mass was present in two patients and the cesarean scar niche was visible in the remaining four patients. Out of the four patients desirous of future conception, three conceived naturally and one delivered a term baby via repeat lower segment cesarean section.

制限事項 注意の理由:

本研究の主な限界はサンプル数が少なかったことである。すべての患者は診察時に無症状であったため、活動性膣出血を呈している患者へのこの方法の使用についてはコメントできない。

LIMITATIONS REASONS FOR CAUTION: The main limitation of our study was small sample size. All the patients were asymptomatic at presentation and hence we cannot comment on use of this method in those presenting with active vaginal bleeding.

この結果のより広い意味での影響:

卵巣内嚢KCl＋MTXは、初期HCG値が高いにもかかわらず、生存可能なCSPの管理のための非常に効果的なアプローチであるかもしれない。さらなる介入の必要性はないようである。将来の受胎可能性を望む患者における最初のラインの低侵襲治療の選択肢として考えられます。しかしながら、この治療法を検証するためには、さらなる症例の蓄積が必要である。

WIDER IMPLICATIONS OF THE FINDINGS: Intragestational sac KCl plus MTX may be a highly effective approach for the management of viable CSP despite high initial HCG values. There seems to be no need for any further intervention. It can be considered as the first line minimally invasive treatment option in patients desirous of future fertility. Nevertheless, accumulation of further cases is required to validate this treatment modality.

研究資金および助成金の提供:

この研究を実施するための特定の資金提供は受けていない。著者らは利益相反を報告していない。

STUDY FUNDING/COMPETING INTERESTS: No specific funding was received to undertake this study. The authors report no conflict of interest.

トライアル登録番号:

該当なし。

TRIAL REGISTRATION NUMBER: N/A.

© The Author(s) 2020. Published by Oxford University Press on behalf of European Society of Human Reproduction and Embryology.