腎不全患者の大動脈弁狭窄症。大動脈弁狭窄症には利点はあるのか？

Aortic stenosis in patients with kidney failure: Is there an advantage for a ?

• Alexandre Candellier
• Lucie Hénaut
• Johann Morelle
• Gabriel Choukroun
• Michel Jadoul
• Michel Brazier
• Éric Goffin

抄録

大動脈弁膜症（AS）は最も一般的な弁膜症である。腎不全患者では一般の人に比べて2倍の頻度で発症しています。さらに、大動脈弁狭窄症は進行速度が速く、透析を受けている患者では死亡リスクが高く、QOLが低下することと関連しています。慢性腎疾患-骨疾患（CKD-MBD）、炎症、血行動態障害がASの病態生理と進行に寄与している。透析の種類、すなわち血液透析（HD）と腹膜透析（PD）が腎不全患者におけるASの発症および進行に差があるかどうかについては、まだ議論の余地がある。最近のデータによると、PD患者ではHD治療を受けた患者に比べて弁膜石灰化の有病率が低く、ASの発症が遅れる可能性があることが示されている。これは、心臓弁膜のせん断応力の低下、残存腎機能の維持（蛋白質結合型尿毒症毒素の除去とCKD-MBDプロファイルの改善）、全身炎症の低下など、いくつかのメカニズムによって説明できると考えられる。腎不全を有する集団における介入的処置に関連した高い罹患率と死亡率を考慮すると、重症AS患者を選択した場合には、外科的処置と経カテーテル大動脈弁置換術を検討すべきである。大動脈弁リモデリングの進行を遅らせる戦略は、腎不全患者や軽度から中等度のAS患者の管理の要であり続けるべきである。本レビューでは、腎不全およびAS患者におけるPDの潜在的な有用性を検討し、AS患者において腎代替療法の選択肢を検討する際の臨床医の意思決定プロセスに役立ついくつかの手がかりを提供する。

Aortic stenosis (AS) is the most common valvular disease. It is twice as prevalent in patients with kidney failure as compared to the general population. In addition, AS progresses at a faster rate and is associated with a higher risk of death and poorer quality of life in patients on dialysis. Chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD), inflammation, and hemodynamic disturbances contribute to the pathophysiology and progression of AS. Whether the type of dialysis modality, that is, hemodialysis (HD) versus peritoneal dialysis (PD), has a differential impact on the development and progression of AS in patients with kidney failure remains debated. Recent data indicate that the prevalence of valvular calcifications might be lower and the development of AS delayed in PD patients, as compared to those treated with HD. This could be accounted for by several mechanisms including reduced valvular shear stress, better preservation of residual kidney function (with better removal of protein-bound uremic toxins and CKD-MBD profile), and lower levels of systemic inflammation. Given the high morbidity and mortality rates related to interventional procedures in the population with kidney failure, surgical and transcatheter aortic valve replacement should be considered in selected patients with severe AS. Strategies slowing down the progression of aortic valve remodeling should remain the cornerstone in the management of individuals with kidney failure and mild to moderate AS. This review explores the potential benefits of PD in patients with kidney failure and AS and provides some clues to help clinicians in the decision-making process when options for kidney replacement therapy are considered in patients with AS.