歯科インプラント部位での軟部組織増強術のうち、エビデンスに基づいて最も支持されているのはどのタイプか？

Which type of soft tissue augmentation at dental implant sites is best supported by evidence?

• Kamran Ali
• Elizabeth J Kay

抄録

データソース PubMed、Cochrane Oral Health Group Trials Register、Embase。さらに、2000年から2019年4月までの以下のジャーナルの号をハンドサーチした。Journal of Clinical Periodontology、Journal of Periodontology、International Journal of Periodontology and Restorative Dentistry、European Journal of Oral Implantology、Journal of Oral and Maxillofacial Surgery、Clinical Implant Dentistry and Related Research、Clinical Oral Implants Research.Study selection 歯科インプラント部位での軟部組織増強を含むランダム化比較試験（RCT）のみを対象とした。選定は、各群10名以上の患者を対象とし、追跡調査期間は3ヶ月以上とし、英語で発表されたRCTに限定した。データの抽出と合成 タイトルと抄録のスクリーニングは2人の査読者が行い、意見の相違は3人目の査読者がモデレートした。データの抽出と合成は、フルテキストを用いて適格性を判断し、意図的にデザインされたフォームを用いてデータを抽出した。バイアスのリスクを評価するために、Cochrane handbook for the systematic reviews of interventions toolkitを使用した。研究は介入の種類に応じてグループ化され、定量的なデータ合成が行われた。連続的なアウトカム指標はランダム効果メタアナリシスを用いて評価され、プールされた推定値は加重平均差（MD）と95％信頼区間（CI）で表された。結果 最初の電子検索と手探りの後、2,119研究がタイトルと抄録のためにスクリーニングされ、32研究がフルテキストスクリーニングのために考慮された。14件のRCTのみが包含基準を満たし、残りの18件はシステマティックレビューから除外された。収録された研究では、475人の患者に538本のインプラントを埋入した軟部組織増強術が記載されていた。3件の研究（68人の患者、78本のインプラント）では、補綴治療前にインプラント部位にXCM（Xenogenic Collagen Matrix：異原性コラーゲンマトリックス）による補強を行った場合の軟部組織の厚さの改善が、補強を行わなかった場合と比較して報告されています（バイアスのリスクが高い/明確ではない）。1件の研究（28人の患者、41本のインプラント）では、補綴治療後のインプラント 部位の角質化組織（KT）の高さと限界骨レベル（MBL）が、補綴治療後のインプラント 部位の補強を行わなかった場合と比較して改善したと報告されています（バイアスのリスクは不明確）。3つのRCT（126人の患者、126本のインプラント）では、抜歯後すぐにインプラントを埋入する際に結合組織移植（CTG）と骨移植を行った場合と行わなかった場合の比較を行いました（バイアスのリスクは不明）。どの研究でもMBLに差はなかったが、1つの研究では軟部組織の厚さ（STT）に優 れていることが示された。4つのRCT（129人の患者、133本のインプラント）で、補綴治療前に異なる補綴技術を比較した。XCMと比較してCTGでのSTTの改善を示した研究は1件のみであった（バイアスのリスクが低い）。最後に、3つのRCT（124人の患者、160本のインプラント）で、補綴治療後に異なる豊胸術式を比較しました（バイアスのリスクが高い/明確でない）。FGGは、KTを改善するために、細胞性真皮マトリックス（ADM）や前庭形成術よりも優れていることが観察された。結論 システマティックレビューの限界にもかかわらず、軟部組織増強術はインプラント部位の軟部組織量を有意に増加させる。抜歯部位のCTGは、その後のインプラントの骨レベルも改善する。さらに、補綴治療前のCTGはXCMよりもインプラント周囲軟組織の厚さの改善に優れている。しかし、これらの知見は短期的な追跡調査に基づくものであり、歯科インプラント部位での軟部組織増強の長期的な利点を確立するためには、方法論を改良した今後の研究が必要である。

Data sources PubMed, the Cochrane Oral Health Group Trials Register and Embase. Additionally, issues of the following journals between 2000 and April 2019 were hand-searched: Journal of Clinical Periodontology, Journal of Periodontology, International Journal of Periodontology and Restorative Dentistry, European Journal of Oral Implantology, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Clinical Implant Dentistry and Related Research, and Clinical Oral Implants Research.Study selection Only randomised controlled trials (RCTs) involving soft tissue augmentation at dental implant sites were considered for inclusion. The selection was restricted to RCTs published in English language with at least ten patients per group and a minimum follow-up period of three months. A PICO method was used to organise the inclusion criteria and soft tissue augmentations were clustered into three groups; that is, before prosthetic treatment, after prosthetic treatment and at immediate implant placement.Data extraction and synthesis The screening of titles and abstracts was carried out by two reviewers and disagreements were moderated by a third reviewer. Eligibility was determined using full texts and data were extracted using purposefully designed forms. The Cochrane handbook for systematic reviews of interventions toolkit was used to assess the risk of bias. The studies were grouped according to the type of intervention and subjected to quantitative data synthesis. Continuous outcome measures were assessed using random-effects meta-analyses and pooled estimates were expressed as weighted mean differences (MDs) along with 95% confidence intervals (CIs).Results Following initial electronic and hand-searches, 2,119 studies were screened for title and abstract, and 32 studies were considered for full-text screening. Only 14 RCTs met the inclusion criteria and the remaining 18 studies were excluded from the systematic review. The included studies described soft tissue augmentation for 538 implants placed in 475 patients. Three studies (68 patients; 78 implants) reported improved soft tissue thickness with xenogenic collagen matrix (XCM) augmentation compared to no augmentation at the implant sites before prosthetic treatment (high/unclear risk of bias). One study (28 patients; 41 implants) reported improved height of keratinised tissue (KT) and marginal bone levels (MBLs) with free gingival graft (FGG) compared to no augmentation at the implant sites after prosthetic treatment (unclear risk of bias). Three RCTs (126 patients; 126 implants) focused on connective tissue grafting (CTG) and bone grafting versus no grafting in conjunction with immediate implant placement after tooth extraction (unclear risk of bias). There was no difference in MBLs in any of the studies, while one study showed superior soft tissue thickness (STT). Four RCTs (129 patients; 133 implants) compared different augmentation techniques before prosthetic treatment. Only one study showed improved STT with CTG compared to XCM (low risk of bias). Finally, three RCTs (124 patients; 160 implants) compared different augmentation techniques after prosthetic treatment (high/unclear risk of bias). FGG was observed to be superior to acellular dermal matrix (ADM) and vestibuloplasty to improve KT. Meta-analyses did not favour CTG to improve MBLs at extraction sites but CTG was superior to XCM to improve STT before prosthetic treatment.Conclusions Notwithstanding the limitations of the systematic review, soft tissue augmentation significantly enhances the amount of soft tissue at the implant site. CTG at the extraction site also improves subsequent bone level of the implants. Moreover, CTG before prosthetic treatment is superior to XCM to improve thickness of peri-implant soft tissues. However, these findings are based on short-term follow-up and future studies with improved methodology are required to establish the long-term benefits of soft tissue augmentation at the dental implant sites.