MRONJのリスクがある患者にインプラントを埋入することは安全か？

Is it safe to place implants in patients at risk of MRONJ?

抄録

データソース PubMed、Scopus、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trialsの4つの電子データベースを、その開始から2019年7月16日まで検索した。また、未発表の研究を特定するためにOpenGreyデータベースを使用した。研究選択 適格な研究デザインには、抗血管新生薬または抗骨吸収薬の使用歴のある患者へのインプラント設置に関連する、レトロスペクティブ、クロスセクションまたはプロスペクティブデザインのランダム化比較試験、コホート研究、ケースコントロール研究、ケースシリーズが含まれている。選定は2名の独立した査読者によって行われたが、コンセンサスに達しない場合は、第3の査読者が関与した。インプラント埋入前に抗骨髄移植薬または抗血管新生薬の投与歴のある患者を最低5名以上対象とし、議論のための十分なデータ項目を報告している研究を確認するために厳格な基準を使用した。データの抽出と統合 重複を排除した上で合計6,073件の論文が最初に特定され、そのうち29件がこのシステマティックレビューの包含基準を満たした。そのうち28報がビスフォスフォネート製剤に関するもので、コホート研究5報、ケースコントロール研究6報、ケースシリーズ17報が含まれた。デノスマブについては1件のケースシリーズが報告されており、選択的エストロゲン受容体モジュレーター、カルシトニン、抗血管新生剤について報告した研究は確認されなかった。コホート研究とケースコントロール研究の質は修正Newcastle-Ottawaスケールで評価し、ケースシリーズはJoanna Briggs Instituteのcritical appraisal checklistで評価した。50％未満は低品質、50～70％は中品質、75％以上は高品質を示すと見なされた。標準化されたMicrosoft Excelのスプレッドシートを使用して、 研究デザイン、症例数、インプラントと対照群、患者の特徴（全身疾患/年齢/性 別/喫煙状況）、薬歴（薬の種類、適応症、投与経路、インプラント埋入前の摂取量）、 インプラント埋入時とフォローアップ時に患者が薬を飲んでいたか、報 告された結果とパラメータ（インプラント欠損、失敗、成功、生存、薬剤関連 顎骨壊死の発生率）等のデータを、研究から抽出するために使用され た。データが不足している場合は推定値を算出し、全データの定性的統合を行った。結果 著者らが必要とする関連データをすべて報告している研究はなく、全体の質的レベルは中程度であった。インプラントの失敗に関しては、骨粗鬆症のためにビスフォスフォネートを使用したことのある患者にはリスクは高まら ない。しかし、がんに対するビスフォスフォネートの使用歴や、その他の骨吸収抑制剤や抗血管新生剤の使用歴がある患者さんについては、データが不十分であった。MRONJ と比較すると、ビスフォスフォネート治療歴のある患者さんは、インプラント埋入後に MRONJ を発症するリスクがありますが、骨粗鬆症に対するデノスマブ治療歴のある患者さんは、リスクが無視できるほど低くなります。ビスフォスフォネート治療歴のある患者は、インプラント埋入後にMRONJを発症するリスクがあるが、骨粗鬆症のためにビスフォスフォネートを服用した患者では、インプラント失敗のリスクは高くないという結論であった。骨粗鬆症のためにデノスマブを服用している患者のMRONJ発症リスクはごくわずかである。しかし、抗骨吸収剤や抗血管新生剤の服用歴のある患者にインプラントを埋入する安全性に関して、質の高いエビデンスがないことを、医師は心に留めておく必要がある。

Data sources Four electronic databases, namely PubMed, Scopus, Web of Science and the Cochrane Central Register of Controlled Trials, were searched from their inception to 16 July 2019. The OpenGrey database was also used to identify unpublished studies.Study selection Eligible study designs included randomised controlled trials, cohort studies, case-control studies and case series with a retrospective, cross-sectional or prospective design related to implant placement in patients with a history of anti-angiogenic or antiresorptive medications. Selection was conducted by two independent reviewers; however, if a consensus was not reached, a third reviewer was involved. Studies required a minimum of five patients with a history of antiresorptive or anti-angiogenic drug therapy before implant placement and strict criteria were used to ensure studies reported sufficient data items for discussion. Only full papers in the English language were included.Data extraction and synthesis A total of 6,073 papers were initially identified following removal of duplicates and 29 of these met the inclusion criteria for this systematic review. Twenty-eight reported on bisphosphonates which included five cohort studies, six case-control studies and 17 case series. A single case series reported on denosumab and no studies were identified reporting on selective oestrogen receptor modulators, calcitonin or anti-angiogenics. The quality of the included cohort and case-control studies were assessed by applying the modified Newcastle-Ottawa scale while the case series were assessed according to the Joanna Briggs Institute critical appraisal checklist. A score of <50% was considered to indicate low quality, 50-70% moderate quality and >75% high quality. A standardised Microsoft Excel spreadsheet was used to extract data from the studies which included study design, number of cases, implants and controls, patient characteristics (systemic diseases/age/gender/smoking status), drug history (type of drug, indication, administration route, intake before implant placement), whether patients were taking the drug at the time of implant placement and follow-up, reported outcome and parameters (implant loss, failure, success, survival and incidence of medication-related osteonecrosis of the jaw [MRONJ]). Where data was missing, estimations were calculated and a qualitative synthesis of all data was performed.Results No single study reported all the relevant data required by the authors and the overall level of quality was moderate. Regarding implant failure, patients with a history of bisphosphonates for osteoporosis are not at increased risk. However, insufficient data was available for those with a history of bisphosphonates for cancer, or any other antiresorptive or anti-angiogenic medications. Comparing this to MRONJ, patients with a history of bisphosphonate treatment are at risk of developing MRONJ following implant placement, while those with a history of denosumab for osteoporosis have a negligible risk. There was insufficient data available to assess the risk of MRONJ for those with a history of denosumab for cancer or other antiresorptive or anti-angiogenic medications.Conclusions Patients with a history of bisphosphonate treatment are at risk of MRONJ following implant placement while patients who take bisphosphonates for osteoporosis are not at increased risk of implant failure. There is a negligible risk of developing MRONJ in those taking denosumab for osteoporosis. However, practitioners should bear in mind a lack of high-quality evidence regarding the safety of placing implants in patients with a history of antiresorptive or anti-angiogenic medications.