ニューヨーク心臓協会（NYHA）機能分類クラスIVの駆出率低下型心不全の薬物・デバイス治療に関するメタ解析

Meta-Analysis on Drug and Device Therapy of New York Heart Association Functional Class IV Heart Failure With Reduced Ejection Fraction.

抄録

駆出率低下性心不全（HFrEF）は、特にニューヨーク心臓協会（NYHA）機能分類クラスIVの症状を有する患者において、重大な罹患率と死亡率に関連している。数十年にわたる研究の結果、HFrEFの薬物療法は大きな進歩を遂げました。しかし、NYHA IVの症状を持つ患者は、今日までほとんどすべての臨床試験で十分にカバーされておらず、臨床医がこの重症心不全患者群における薬物治療の決定を導くためのエビデンスが限られている。この系統的レビューとメタ分析では、NYHA IV症状のHFrEF成人患者を対象に、ガイドラインで推奨されている現在の薬物療法に無作為に割り付けたランダム化対照試験を対象とした。対象としたアウトカムは，全死因死亡率，心血管系死亡率，心不全による入院率などである．合計39の無作為化対照試験が含まれた。合計6件の試験でアンジオテンシン変換酵素阻害薬が検討され、2件のメタアナリシスで全死亡リスクの減少が示された（相対リスク（RR）0.76、95％信頼区間0.59～0.97、p＝0.03）。合計11の研究でβブロッカーが検討され、6つのメタアナリシスで全死亡リスクの減少が示された（リスク比0.74、95％信頼区間0.60～0.92、p＝0.008）。鉱質コルチコイド拮抗薬スピロノラクトンを検討した研究では、NYHA IVサブグループにおいて全死亡リスクの減少が報告された。合計6つの試験で機器療法が検討され、植え込み型心臓除細動器を併用した、または併用しない心臓再同期療法がNYHA IVサブグループで入院の減少に有益であることが示された。NYHA IVの患者群では、アンジオテンシン変換酵素阻害薬、β遮断薬、ミネラルコルチコイド拮抗薬に関する試験結果が存在するが、アンジオテンシン受容体遮断薬の役割は不明である。Ivabradine、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬、ナトリウム-グルコース輸送タンパク質2阻害薬はまだ十分に調査されておらず、HFrEFでNYHA IV症状を有する患者において標準心不全治療以上の利益をもたらすことは証明されていない。

Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) is associated with significant morbidity and mortality, particularly in patients with New York Heart Association (NYHA) functional class IV symptoms. Decades of discovery have heralded significant advancements in the pharmacologic management of HFrEF. However, patients with NYHA IV symptoms remain an under-represented population in almost every clinical trial to date, leaving clinicians with limited evidence with which to guide drug treatment decisions in this patient group with severe heart failure. Randomized controlled trials of adult patients with NYHA IV symptoms of HFrEF randomized to current guideline-recommended medical therapy were included in this systematic review and meta-analysis. The outcomes of interest included the rate of all-cause mortality, cardiovascular mortality, and heart failure hospitalization. A total of 39 randomized controlled trials were included. A total of 6 studies examined angiotensin converting enzyme inhibitors, with meta-analyses of 2 demonstrating a reduced risk of all-cause mortality (relative risk (RR) 0.76, 95% confidence interval 0.59 to 0.97, p = 0.03). A total of 11 studies examined β blockers, with meta-analysis of 6 demonstrating a reduced risk of all-cause mortality (risk ratio 0.74, 95% confidence interval 0.60 to 0.92, p = 0.008). A study examined the mineralocorticoid antagonist spironolactone, reporting a reduced risk of all-cause mortality in the NYHA IV subgroup. A total of 6 studies examined device therapy, demonstrating the benefit of cardiac resynchronization therapy with or without an implantable cardiac defibrillator in reducing hospitalization in the NYHA IV subgroup. Although trial evidence exists for angiotensin converting enzyme inhibitors, β-blockers, and mineralocorticoid antagonist therapy in the NYHA IV population, the role of angiotensin receptor blockers is unclear. Ivabradine, angiotensin receptor neprilysin inhibitors, and sodium-glucose transport protein 2 inhibitors remain underinvestigated and have not been proved to provide any benefit above standard heart failure therapy in patients with HFrEF and NYHA IV symptoms.