糖尿病性腎臓病およびその進行予防のための食塩摂取量の変更

Altered dietary salt intake for preventing diabetic kidney disease and its progression.

抄録

背景:

現在の食塩摂取量は血圧上昇の主要因であり、食塩摂取量を減らせば、血圧が正常であっても上昇しても血圧が下がるという強力な証拠がある。糖尿病患者の血圧を効果的にコントロールすることは、脳卒中、心臓発作、心不全のリスクを低下させ、糖尿病患者の慢性腎臓病（CKD）の進行を遅らせることができます。これは2010年に発表されたレビューの更新版である。

BACKGROUND: There is strong evidence that our current consumption of salt is a major factor in the development of increased blood pressure (BP) and that a reduction in our salt intake lowers BP, whether BP levels are normal or raised initially. Effective control of BP in people with diabetes lowers the risk of strokes, heart attacks and heart failure and slows the progression of chronic kidney disease (CKD) in people with diabetes. This is an update of a review first published in 2010.

目的:

糖尿病患者における食塩摂取量の変化が、血圧、心血管疾患およびCKDのマーカーに及ぼす影響を評価すること。

OBJECTIVES: To evaluate the effect of altered salt intake on BP and markers of cardiovascular disease and of CKD in people with diabetes.

検索方法:

2022 年 3 月 31 日までの Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies を、本レビューに関連する検索語を用いて、情報専門家への連絡を通じて検索した。登録されている研究は、CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、会議録、国際臨床試験登録（ICTRP）検索ポータル、ClinicalTrials.govの検索を通じて同定した。

SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies up to 31 March 2022 through contact with the Information Specialist using search terms relevant to this review. Studies in the Register were identified through searches of CENTRAL, MEDLINE, and EMBASE, conference proceedings, the International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal and ClinicalTrials.gov.

選択基準:

1型糖尿病および2型糖尿病患者における食塩摂取量の変更に関する無作為化対照試験（RCT）を対象とした。低塩分と高塩分の摂取量に少なくとも34mmol/日の差がある研究を対象とした。

SELECTION CRITERIA: We included randomised controlled trials (RCTs) of altered salt intake in individuals with type 1 and type 2 diabetes. Studies were included when there was a difference between low and high sodium intakes of at least 34 mmol/day.

データ収集と解析:

2名の著者が独立して研究を評価し、相違点を議論によって解決した。ランダム効果モデルを用いて、平均効果量を平均差（MD）および95％信頼区間（CI）として算出した。エビデンスの信頼度は、GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）アプローチにより評価した。

DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two authors independently assessed studies and resolved differences by discussion. We calculated mean effect sizes as mean difference (MD) and 95% confidence intervals (CI) using the random-effects model. Confidence in the evidence was assessed using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach.

主な結果:

21の比較（研究）を含む13のRCT（313人）が、我々の包含基準を満たした。1件のRCT（2試験）がこのレビューの更新に追加された。参加者は1型糖尿病99名、2型糖尿病214名であった。2つのRCT（4つの研究）には、全体の腎機能が低下した一部の参加者が含まれていました。残りの研究では、糸球体濾過量（GFR）が低下している参加者は研究から除外されたと報告されているか、微量アルブミン尿でGFRが正常な参加者のみが含まれています。5つの研究では並行試験デザインを使用し、16の研究ではクロスオーバーデザインを使用しました。研究は、ほとんどの基準でバイアスのリスクが高かった。ランダムシークエンスの作成と割り付け隠蔽が適切であったのは、それぞれ3件と2件のみであった。1件の研究では、参加者の盲検化とアウトカム評価についてバイアスのリスクが低かったが、選択的報告についてバイアスのリスクが低い研究はなかった。12の研究では非商業的な資金源を報告し、3つの研究では利益相反を報告し、8つの研究ではクロスオーバー研究における介入間の十分なウォッシュアウトを報告した。7件の長期研究（治療期間4～12週間）における24時間尿中ナトリウム排泄量（24時間UNa）の正味減少量の中央値は76mmol（範囲51～124mmol）、10件の短期研究（治療期間5～7日間）では187mmol（範囲86～337mmol）であった。データは4つの研究でグラフ化されたもののみであった。長期的な研究では、ナトリウム摂取量の減少は収縮期血圧（SBP）を6.15mmHg（7研究：95％CI -9.27～-3.03；I² = 12％）、拡張期血圧（DBP）を3.41mmHg（7研究：95％CI -3.03）下げる可能性がある。41 mm Hg（7研究：95％CI -5.56～-1.27；I² = 41％）および平均動脈圧（MAP）が4.60 mm Hg（4研究：95％CI -7.26～-1.94；I² = 28％）増加した。短期研究において、低ナトリウム摂取はSBPを8.43mmHg（5研究：95％CI -14.37～-2.48；I² = 88％）、DBPを2.95mmHg（5研究：95％CI -4.96～-0.94；I² = 70%） およびMAPを2.37mmHg（9研究：95％CI -4.75～-0.01；I² = 65％）減少させる可能性があることが分かった。ほとんどの解析でかなりの異質性が見られたが、特に短期間の研究間で顕著であった。すべての解析は、確実性の低いエビデンスであると考えられた。SBP、DBP、MAPの減少は、高血圧患者と正常血圧患者の間、または1型糖尿病患者と2型糖尿病患者の間で差がない可能性があります。高血圧患者においては、SBP、DBPおよびMAPがそれぞれ6.45、3.15および4.88mmHg減少し、正常血圧患者においては、それらはそれぞれ8.43、2.95および2.15mmHg減少するかもしれない（すべて低確実性エビデンス）。SBP、DBPおよびMAPは、2型糖尿病患者においてそれぞれ7.35、3.04および4.30mmHg、1型糖尿病患者においてそれぞれ7.35、3.20および0.08mmHg減少しうる（いずれも低確実性のエビデンス）。8件の研究で食塩制限前後の尿中蛋白排泄量の測定値が提供され、4件が食塩制限による尿中アルブミン排泄量の減少を報告している。プール解析では、GFRに変化がないことが示された（12件の研究。MD -1.87 mL/min/1.73 m²、95％CI -5.05～1.31；I² = 32％）またはHbA1c（6研究：MD -0.62、95％CI -1.49～0.26；I² = 95％）には塩分制限による変化がなかった（低確証性の証拠）。体重は、1～2週間継続する研究では減少したが、それ以上の期間継続する研究では減少しなかった（確実性の低い証拠）。副作用は1件の研究でのみ報告された；低塩食および低塩食とヒドロクロロチアジドの併用で、それぞれ11％および21％が姿勢低下を発症した。

MAIN RESULTS: Thirteen RCTs (313 participants), including 21 comparisons (studies), met our inclusion criteria. One RCT (two studies) was added to this review update. Participants included 99 individuals with type 1 diabetes and 214 individuals with type 2 diabetes. Two RCTs (four studies) included some participants with reduced overall kidney function. The remaining studies either reported that participants with reduced glomerular filtration rate (GFR) were excluded from the study or only included participants with microalbuminuria and normal GFR. Five studies used a parallel study design, and 16 used a cross-over design. Studies were at high risk of bias for most criteria. Random sequence generation and allocation concealment were adequate in only three and two studies, respectively. One study was at low risk of bias for blinding of participants and outcome assessment, but no studies were at low risk for selective reporting. Twelve studies reported non-commercial funding sources, three reported conflicts of interest, and eight reported adequate washout between interventions in cross-over studies. The median net reduction in 24-hour urine sodium excretion (24-hour UNa) in seven long-term studies (treatment duration four to 12 weeks) was 76 mmol (range 51 to 124 mmol), and in 10 short-term studies (treatment duration five to seven days) was 187 mmol (range 86 to 337 mmol). Data were only available graphically in four studies. In long-term studies, reduced sodium intake may lower systolic BP (SBP) by 6.15 mm Hg (7 studies: 95% CI -9.27 to -3.03; I² = 12%), diastolic BP (DBP) by 3.41 mm Hg (7 studies: 95% CI -5.56 to -1.27; I² = 41%) and mean arterial pressure (MAP) by 4.60 mm Hg (4 studies: 95% CI -7.26 to -1.94; I² = 28%). In short-term studies, low sodium intake may reduce SBP by 8.43 mm Hg (5 studies: 95% CI -14.37 to -2.48; I² = 88%), DBP by 2.95 mm Hg (5 studies: 95% CI -4.96 to -0.94; I² = 70%) and MAP by 2.37 mm Hg (9 studies: 95% CI -4.75 to -0.01; I² = 65%). There was considerable heterogeneity in most analyses but particularly among short-term studies. All analyses were considered to be of low certainty evidence. SBP, DBP and MAP reductions may not differ between hypertensive and normotensive participants or between individuals with type 1 or type 2 diabetes. In hypertensive participants, SBP, DBP and MAP may be reduced by 6.45, 3.15 and 4.88 mm Hg, respectively, while in normotensive participants, they may be reduced by 8.43, 2.95 and 2.15 mm Hg, respectively (all low certainty evidence). SBP, DBP and MAP may be reduced by 7.35, 3.04 and 4.30 mm Hg, respectively, in participants with type 2 diabetes and by 7.35, 3.20, and 0.08 mm Hg, respectively, in participants with type 1 diabetes (all low certainty evidence). Eight studies provided measures of urinary protein excretion before and after salt restriction; four reported a reduction in urinary albumin excretion with salt restriction. Pooled analyses showed no changes in GFR (12 studies: MD -1.87 mL/min/1.73 m², 95% CI -5.05 to 1.31; I² = 32%) or HbA1c (6 studies: MD -0.62, 95% CI -1.49 to 0.26; I² = 95%) with salt restriction (low certainty evidence). Body weight was reduced in studies lasting one to two weeks but not in studies lasting for longer periods (low certainty evidence). Adverse effects were reported in only one study; 11% and 21% developed postural hypotension on the low-salt diet and the low-salt diet combined with hydrochlorothiazide, respectively.

著者らの結論:

この系統的レビューでは、GFRが正常な糖尿病患者において、短期間の塩分制限でSBPとDBPが重要な低下を示し、高血圧の単剤治療で得られるのと同様である。これらのデータは、高血圧または腎疾患の証拠を持つか持たない糖尿病患者は、塩分摂取量を5g/日（ナトリウム2g）未満に減らすべきであるという国際勧告を支持するものである。

AUTHORS' CONCLUSIONS: This systematic review shows an important reduction in SBP and DBP in people with diabetes with normal GFR during short periods of salt restriction, similar to that obtained with single drug therapy for hypertension. These data support the international recommendations that people with diabetes with or without hypertension or evidence of kidney disease should reduce salt intake to less than 5 g/day (2 g sodium).