破裂した広頚部脳底動脈瘤に対する拡張経シルビウス経海綿体アプローチによるマイクロサージェリークリッピング：2次元手術ビデオ

Microsurgical Clipping of a Ruptured Wide-Neck Basilar Tip Aneurysm by an Extended Transsylvian Transcavernous Approach: 2-Dimensional Operative Video.

抄録

脳底動脈瘤は、深部に位置し、脳神経や脳幹に近接し、穿孔性脳卒中のリスクがあるため、治療が困難である。くも膜下出血で救急部を受診した49歳の女性は、8.6mm×5.6mm×7.6mmの広頚部脳底動脈瘤を有していた。動脈瘤の頸部幅は4.9mmで、鞍背の高さに位置していた。動脈瘤頸部の複雑さ、患者の若年性、外科・麻酔科チームの専門知識、治療の耐久性、再発リスクの低さから、この患者にはマイクロサージャリークリッピングが推奨された。私たちは動脈瘤を露出させるために、拡張経シルビウス的経海綿体アプローチを用いた（ビデオ1）。両側の後大脳動脈と上小脳動脈をよりよく可視化できる汎用性の高さから、より外側からの経側頭骨下アプローチよりもこの前外側アプローチを好んだ。脳底動脈近位部への外科的露出は、後輪突起と鞍背をドリルで切開することによって得られた。動脈瘤頸部に2個のチタンクリップを留置し、インドシアニングリーン血管造影で動脈瘤の完全閉塞を確認した。重要な脳幹穿通部の保護はゴムダム法を用いて確実に行った。患者は12ヵ月後の追跡調査でも欠損を認めず、手術によく耐えた。血管内治療には適さない複雑な広頚部脳底動脈瘤を治療する際のマイクロサージャリーのニュアンスについて概説する。ほとんどの脳動脈瘤では血管内治療が第一選択であるが、マイクロサージャリーによるクリッピング術は現代の脳血管神経外科医にとって重要なツールである。

Basilar tip aneurysms are difficult to treat due to their deep location, proximity to cranial nerves and brainstem, and risk of perforator stroke. A 49-year-old woman presenting to the emergency department with subarachnoid hemorrhage was found to have a wide-neck basilar tip aneurysm measuring 8.6 mm × 5.6 mm × 7.6 mm. The aneurysm had a 4.9-mm wide neck located at the level of the dorsum sellae. Microsurgical clipping was recommended to the patient due to the complexity of the aneurysm neck, the patient's young age, the expertise of the surgical-anesthetic team, treatment durability, and the low risk of recurrence. We used an extended transsylvian transcavernous approach to expose the aneurysm (Video 1). We preferred this anterolateral approach over the more lateral subtemporal transzygomatic approach because of its versatility in providing better visualization of the bilateral posterior cerebral arteries and superior cerebellar arteries. The surgical exposure to the proximal basilar artery was gained by drilling the posterior clinoid process and dorsum sellae. Two titanium clips were applied across the aneurysm neck, and indocyanine green angiography confirmed complete aneurysm obliteration. Protection of critical brainstem perforators was ensured using the rubber-dam technique. The patient tolerated the procedure well with no deficits at the 12-month follow-up. We review the microsurgical nuances of treating complex wide-neck basilar tip aneurysms that are not good candidates for endovascular treatment. Although endovascular tools are favored as the first-line treatment choice for most cerebral aneurysms, microsurgical clipping techniques remain an important tool in the contemporary cerebrovascular neurosurgeon's toolkit..