一過性虚血発作または軽度の虚血性脳卒中患者における主要血管イベントの5年リスクに対するアテローム性動脈硬化症の影響：国際前向きコホート試験

Effect of atherosclerosis on 5-year risk of major vascular events in patients with transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke: an international prospective cohort study.

抄録

背景:

一過性虚血発作や軽度の虚血性脳卒中を発症した人において、指標イベントと動脈硬化の因果関係にかかわらず、動脈硬化の有病率や大血管イベントの長期リスクはよく分かっていない。本解析では、ASCOD（atherosclerosis, small vessel disease, cardiac pathology, other causes, and dissection）グレーディングシステムを適用し、動脈硬化と指標イベントの因果関係の有無（ASCODグレードA1、A2）、因果関係なし（A3）、因果関係あり・なし（A1、A2、A3）により主要血管イベント5年リスクを推定しました。また、異なるグレードのアテローム性動脈硬化症の有病率を推定し、関連するリスクファクターを特定することを目的とした。

BACKGROUND: The prevalence of atherosclerosis and the long-term risk of major vascular events in people who have had a transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke, regardless of the causal relationship between the index event and atherosclerosis, are not well known. In this analysis, we applied the ASCOD (atherosclerosis, small vessel disease, cardiac pathology, other causes, and dissection) grading system to estimate the 5-year risk of major vascular events according to whether there was a causal relationship between atherosclerosis and the index event (ASCOD grade A1 and A2), no causal relationship (A3), and with or without a causal relationship (A1, A2, and A3). We also aimed to estimate the prevalence of different grades of atherosclerosis and identify associated risk factors.

方法:

TIAregistry.orgは、ヨーロッパ、アジア、中東、ラテンアメリカの21カ国、61の専門施設から、最近（過去7日以内）の一過性虚血発作または軽度虚血性脳卒中（修正Rankin Scaleスコア0-1）の患者を登録した国際、前向き、観察的登録であり、我々はその患者データを分析した。症例報告書のデータを用いて、ASCODグレーディングシステムを適用し、本集団の動脈硬化の程度を分類した（A0：動脈硬化なし、A1またはA2：脳虚血部の同側に狭窄を有する動脈硬化、A3：虚血部に関連しない血管床の動脈硬化または同側の狭窄のないプラーク、A9：動脈硬化の評価対象外）。主要アウトカムは、5年以内の非致死的脳卒中、非致死的急性冠症候群、心血管死亡の複合とした。

METHODS: We analysed patient data from TIAregistry.org, which is an international, prospective, observational registry of patients with a recent (within the previous 7 days) transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke (modified Rankin Scale score of 0-1) from 61 specialised centres in 21 countries in Europe, Asia, the Middle East, and Latin America. Using data from case report forms, we applied the ASCOD grading system to categorise the degree of atherosclerosis in our population (A0: no atherosclerosis; A1 or A2: atherosclerosis with stenosis ipsilateral to the cerebral ischaemic area; A3: atherosclerosis in vascular beds not related to the ischaemic area or ipsilateral plaques without stenosis; and A9: atherosclerosis not assessed). The primary outcome was a composite of non-fatal stroke, non-fatal acute coronary syndrome, or cardiovascular death within 5 years.

所見:

2009年6月1日から2011年12月29日の間に、4789人の患者がTIAregistry.orgに登録され、そのうち42センターから3847人が5年間のフォローアップに参加した。3383人（87-9％）の患者が5年間のフォローアップ訪問を受けた（センターごとに中央値92-3％［IQR 83-4-97-8］ ）。3847人のうち1406人（36-5％）は動脈硬化がなく（ASCODグレードA0）、998人（25-9％）は原因となる動脈硬化があり（グレードA1またはA2）、1108人（28-8％）は原因となりそうにない動脈硬化があり（グレードA3）、335人（8-7％）では動脈硬化が評価されていない（グレードA9）。主要複合アウトカムの5年イベント率は、グレードA0に分類された患者で7-7％（95％CI 6-3-9-2、101イベント）、19-9％に分類された患者で7-7％（95％CI 6-3-9-2、101イベント）となった。グレードA1またはA2の患者では8％（17-4-22-4、189イベント）、グレードA3の患者では13-8％（11-8-16-0、144イベント）であった。グレードA0の動脈硬化の患者と比較して、グレードA1またはA2に分類された患者は、グレードA3の患者（1-87、1-45-2-42、p<0-0001）と同様に、主要複合転帰のリスクが高かった（ハザード比2-77、95%CI 2-18-3-53; p<0-0001）。年齢、男性、神経画像上の多発性梗塞を除き、グレードA1またはA2のアテローム性動脈硬化症に関連すると同定された危険因子のほとんどは、修正可能な危険因子（すなわち、高血圧、脂質異常症、過体重、喫煙タバコ、低運動量、すべてのp値は<0-025）であった。

FINDINGS: Between June 1, 2009, and Dec 29, 2011, 4789 patients were enrolled to TIAregistry.org, of whom 3847 people from 42 centres participated in the 5-year follow-up; 3383 (87·9%) patients had a 5-year follow-up visit (median 92·3% [IQR 83·4-97·8] per centre). 1406 (36·5%) of 3847 patients had no atherosclerosis (ASCOD grade A0), 998 (25·9%) had causal atherosclerosis (grade A1 or A2), and 1108 (28·8%) had atherosclerosis that was unlikely to be causal (grade A3); in 335 (8·7%) patients, atherosclerosis was not assessed (grade A9). The 5-year event rate of the primary composite outcome was 7·7% (95% CI 6·3-9·2; 101 events) in patients categorised with grade A0 atherosclerosis, 19·8% (17·4-22·4; 189 events) in those with grade A1 or A2, and 13·8% (11·8-16·0; 144 events) in patients with grade A3. Compared with patients with grade A0 atherosclerosis, patients categorised as grade A1 or A2 had an increased risk of the primary composite outcome (hazard ratio 2·77, 95% CI 2·18-3·53; p<0·0001), as did patients with grade A3 (1·87, 1·45-2·42; p<0·0001). Except for age, male sex, and multiple infarctions on neuroimaging, most of the risk factors that were identified as being associated with grade A1 or A2 atherosclerosis were modifiable risk factors (ie, hypertension, dyslipidaemia, overweight, smoking cigarettes, and low physical activity; all p values <0·025).

解釈（INTERPRETATION:

一過性虚血発作や軽度の虚血性脳卒中の患者において、動脈硬化を有する者は、動脈硬化を有しない者に比べて、5年以内の主要血管イベントのリスクが非常に高いことが分かっている。動脈硬化の合併症に対処する予防戦略は、一過性虚血発作または軽度の虚血性脳卒中を起こしたすべての人（動脈硬化のない人を含む）をひとまとめにするのではなく、動脈硬化のある人に焦点を当てるべきである。

INTERPRETATION: In patients with transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke, those with atherosclerosis have a much higher risk of major vascular events within 5 years than do those without atherosclerosis. Preventive strategies addressing complications of atherosclerosis should focus on individuals with atherosclerosis rather than grouping together all people who have had a transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke (including those without atherosclerosis).

資金調達:

アストラゼネカ、サノフィ、ブリストル・マイヤーズ・スクイブ、SOS Attaque Cérébrale Association。

FUNDING: AstraZeneca, Sanofi, Bristol Myers Squibb, SOS Attaque Cérébrale Association.