小児の突出した下顎前歯（III級不正咬合）に対する矯正治療

Orthodontic treatment for prominent lower front teeth (Class III malocclusion) in children.

抄録

背景:

下の前歯が突出している（III級不正咬合）のは、顎や歯の位置、またはその両方が原因である可能性があります。上顎（上顎骨）が後ろすぎたり、下顎（下顎骨）が前すぎたり、上の前歯（切歯）が後ろに倒れていたり、下の前歯が前に倒れていたりします。矯正治療では、口の中か外（または両方）に装着し、歯に固定するさまざまなタイプの矯正装置（器具）を使用します。フェイスマスクは、III級不正咬合の矯正に使用される最も一般的な非外科的治療法です。フェイスマスクは額と顎に装着し、拡張装置（「急速上顎拡張（RME）」と呼ばれる）を介して上の歯に接続します。装着者が伸縮性のあるバンドを使用し、上の歯と顎に力を加えて前下方に引っ張ります。歯列矯正の中には、外科的処置を伴うものもあります。歯肉から骨に穴を開ける方法です（ミニプレートなど）。重度の症例や矯正治療がうまくいかない場合、成人になってから顎（顎矯正）手術が必要になることもあります。この総説は2013年に発表されたものを更新したものである。

BACKGROUND: Prominent lower front teeth (Class III malocclusion) may be due to jaw or tooth position or both. The upper jaw (maxilla) can be too far back or the lower jaw (mandible) too far forward; the upper front teeth (incisors) may be tipped back or the lower front teeth tipped forwards. Orthodontic treatment uses different types of braces (appliances) fitted inside or outside the mouth (or both) and fixed to the teeth. A facemask is the most commonly reported non-surgical intervention used to correct Class III malocclusion. The facemask rests on the forehead and chin, and is connected to the upper teeth via an expansion appliance (known as 'rapid maxillary expansion' (RME)). Using elastic bands placed by the wearer, a force is applied to the top teeth and jaw to pull them forwards and downward. Some orthodontic interventions involve a surgical component; these go through the gum into the bone (e.g. miniplates). In severe cases, or if orthodontic treatment is unsuccessful, people may need jaw (orthognathic) surgery as adults. This review updates one published in 2013.

目的:

小児および青年期の突出した下顎前歯に対する歯科矯正治療の効果を評価すること。

OBJECTIVES: To assess the effects of orthodontic treatment for prominent lower front teeth in children and adolescents.

検索方法:

情報専門家が、2023年1月16日までに4つの文献データベースと2つの試験登録を検索した。レビュー著者は参考文献リストをスクリーニングした。

SEARCH METHODS: An information specialist searched four bibliographic databases and two trial registries up to 16 January 2023. Review authors screened reference lists.

選択基準:

突出した下顎前歯（III級不正咬合）を矯正するための矯正治療を受ける群、または治療を受けない（または遅らせる）群に無作為に割り付けられた小児および青年（16歳以下）を対象とした無作為化比較試験（RCT）を検索した。

SELECTION CRITERIA: We looked for randomised controlled trials (RCTs) involving children and adolescents (16 years of age or under) randomised to receive orthodontic treatment to correct prominent lower front teeth (Class III malocclusion), or no (or delayed) treatment.

データ収集と分析:

Cochraneが期待する標準的な方法論的手順を用いた。主要アウトカムはオーバージェット（すなわち、下の前歯の突出）であり、副次的アウトカムはANB（A点、くびれ、B点）角度（上顎と下顎の相対的な位置を測定する）であった。

DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We used standard methodological procedures expected by Cochrane. Our primary outcome was overjet (i.e. prominence of the lower front teeth); our secondary outcomes included ANB (A point, nasion, B point) angle (which measures the relative position of the maxilla to the mandible).

主な結果:

1169人の小児（分析対象は1102人）を無作為化した29のRCTを同定した。治療開始時の年齢は5～13歳であった。ほとんどの研究では、治療後に直接アウトカムを測定した；長期追跡を行った研究は1件のみであった。すべての研究は、参加者および担当者の盲検化が不可能であったため、バイアスのリスクが高かった。非外科的歯列矯正治療と未治療の対照群との比較 非外科的歯列矯正治療は、治療直後に測定した場合、未治療の対照群と比較して、オーバージェット（平均差（MD）5.03mm、95％信頼区間（CI）3.81～6.25、4研究、184人）およびANB（MD 3.05°、95％CI 2.40～3.71、8研究、345人）の実質的な改善をもたらすという中程度の確実性の証拠を見出した。解析には高い異質性が認められたが、その効果は一貫して、未治療の対照群よりも矯正治療群に有利であった（フェイスマスク（RMEあり/なし）、チンカップ、歯科矯正用可撤式牽引装置、タンデム牽引弓型装置、リップパッドとRMEを用いたリバースツインブロック、リバースフォーサス、下顎ヘッドギアを試験した研究）。長期的な転帰を測定したのは、フェイスマスクを評価した1件の研究のみであった。この研究では、オーバージェットとANBの改善は、治療直後よりも3年後の追跡調査時の方が小さく（オーバージェットMD 2.5mm、95% CI 1.21～3.79、ANB MD 1.4°、95% CI 0.43～2.37、63人）、6年後の追跡調査時には認められなかった（オーバージェットMD 1.30mm、95% CI -0.16～2.76、ANB MD 0.7°、95% CI -0.74～2.14、65人）という、確実性の低いエビデンスが示された。同試験では、6年後の追跡調査時に、臨床医が参加者の顎位を外科的に矯正することが将来必要になるかどうかの評価を行った。外科的矯正の必要性の認識は、フェイスマスク治療を受けていない参加者により多く観察された（オッズ比（OR）3.34、95％CI 1.21～9.24、参加者65人；確実性の低い証拠）。外科的矯正治療と無治療の対照 30人を対象とした1件の研究では、フェイスマスクまたはクラスIIIエラスティックを用いた外科的ミニプレートを、無治療に対して評価し、オーバージェット（MD 7.96mm、95％CI 6.99～8.40）およびANB（MD 5.20°、95％CI 4.48～5.92；30人）の大幅な改善を認めた。しかし、エビデンスの確実性は低く、治療終了後の追跡調査は行われなかった。フェイスマスクと他の非外科的矯正治療 8件の研究が、フェイスマスクまたは修正フェイスマスク（RMEの有無にかかわらず）と他の非外科的矯正治療とを比較した。メタアナリシスでは、他の治療法が優れていることは示唆されなかったが、異質性が高く、不確実な所見が混在していた（非常に確実性の低いエビデンス）。フェイスマスク対外科的固定装置 ANBに対するフェイスマスクに外科的固定装置を追加する利点はない可能性がある（MD -0.35、95％CI -0.78～0.07、4研究、143人、確実性の低い証拠）。オーバージェットに関するエビデンスは、非常に低い確実性であった（MD -0.40mm、95％CI -1.30～0.50、1研究、43人）。フェイスマスクのバリエーション フェイスマスク治療にRMEを追加しても、ANBに対する追加的なベネフィットはない可能性がある（MD -0.15°、95％CI -0.94～0.64、2研究、60人、確実性の低いエビデンス）。オーバージェットに関するエビデンスは確信度が低かった（MD 1.86mm、95％CI 0.39～3.33；1研究、31人）。急速な上顎の拡大と狭窄を交互に行った場合、拡大のみを行った場合と比較して、ANBに対する効果という点では有益性はない可能性がある（MD -0.46°、95％CI -1.03～0.10；4研究、131人；確実性の低いエビデンス）。

MAIN RESULTS: We identified 29 RCTs that randomised 1169 children (1102 analysed). The children were five to 13 years old at the start of treatment. Most studies measured outcomes directly after treatment; only one study provided long-term follow-up. All studies were at high risk of bias as participant and personnel blinding was not possible. Non-surgical orthodontic treatment versus untreated control We found moderate-certainty evidence that non-surgical orthodontic treatments provided a substantial improvement in overjet (mean difference (MD) 5.03 mm, 95% confidence interval (CI) 3.81 to 6.25; 4 studies, 184 participants) and ANB (MD 3.05°, 95% CI 2.40 to 3.71; 8 studies, 345 participants), compared to an untreated control group, when measured immediately after treatment. There was high heterogeneity in the analyses, but the effects were consistently in favour of the orthodontic treatment groups rather than the untreated control groups (studies tested facemask (with or without RME), chin cup, orthodontic removable traction appliance, tandem traction bow appliance, reverse Twin Block with lip pads and RME, Reverse Forsus and mandibular headgear). Longer-term outcomes were measured in only one study, which evaluated facemask. It presented low-certainty evidence that improvements in overjet and ANB were smaller at 3-year follow-up than just after treatment (overjet MD 2.5 mm, 95% CI 1.21 to 3.79; ANB MD 1.4°, 95% CI 0.43 to 2.37; 63 participants), and were not found at 6-year follow-up (overjet MD 1.30 mm, 95% CI -0.16 to 2.76; ANB MD 0.7°, 95% CI -0.74 to 2.14; 65 participants). In the same study, at the 6-year follow-up, clinicians made an assessment of whether surgical correction of participants' jaw position was likely to be needed in the future. A perceived need for surgical correction was observed more often in participants who had not received facemask treatment (odds ratio (OR) 3.34, 95% CI 1.21 to 9.24; 65 participants; low-certainty evidence). Surgical orthodontic treatment versus untreated control One study of 30 participants evaluated surgical miniplates, with facemask or Class III elastics, against no treatment, and found a substantial improvement in overjet (MD 7.96 mm, 95% CI 6.99 to 8.40) and ANB (MD 5.20°, 95% CI 4.48 to 5.92; 30 participants). However, the evidence was of low certainty, and there was no follow-up beyond the end of treatment. Facemask versus another non-surgical orthodontic treatment Eight studies compared facemask or modified facemask (with or without RME) to another non-surgical orthodontic treatment. Meta-analysis did not suggest that other treatments were superior; however, there was high heterogeneity, with mixed, uncertain findings (very low-certainty evidence). Facemask versus surgically-anchored appliance There may be no advantage of adding surgical anchorage to facemasks for ANB (MD -0.35, 95% CI -0.78 to 0.07; 4 studies, 143 participants; low-certainty evidence). The evidence for overjet was of very low certainty (MD -0.40 mm, 95% CI -1.30 to 0.50; 1 study, 43 participants). Facemask variations Adding RME to facemask treatment may have no additional benefit for ANB (MD -0.15°, 95% CI -0.94 to 0.64; 2 studies, 60 participants; low-certainty evidence). The evidence for overjet was of low certainty (MD 1.86 mm, 95% CI 0.39 to 3.33; 1 study, 31 participants). There may be no benefit in terms of effect on ANB of alternating rapid maxillary expansion and constriction compared to using expansion alone (MD -0.46°, 95% CI -1.03 to 0.10; 4 studies, 131 participants; low-certainty evidence).

著者らの結論:

中程度の確実性を有するエビデンスは、非外科的矯正治療（フェイスマスク、リバースツインブロック、歯科矯正用可撤式牽引装置、チンカップ、タンデム牽引弓装置、下顎ヘッドギアなど）は、治療直後の咬み合わせと顎の関係を改善することを示した。確実性の低いエビデンスによると、外科的矯正治療も有効であった。ある研究では、より長期的な転帰を測定した結果、フェイスマスクによる効果は治療後3年で減少し、6年までには失われるようであった。しかし、フェイスマスク治療を受けた参加者は、成人期に顎の手術を必要とする可能性が低いと臨床医によって判断された。これらの所見に対する信頼性は低く、信頼できる結論を得るためには、さらなる研究が必要である。クラスIII不正咬合に対する矯正治療は、侵襲的で費用も時間もかかるため、今後の臨床試験では、副作用や患者の満足度を測定し、小児期の矯正治療が成人期の顎外科手術の必要性を回避するかどうかを評価するのに十分な期間が必要である。

AUTHORS' CONCLUSIONS: Moderate-certainty evidence showed that non-surgical orthodontic treatments (which included facemask, reverse Twin Block, orthodontic removable traction appliance, chin cup, tandem traction bow appliance and mandibular headgear) improved the bite and jaw relationship immediately post-treatment. Low-certainty evidence showed surgical orthodontic treatments were also effective. One study measured longer-term outcomes and found that the benefit from facemask was reduced three years after treatment, and appeared to be lost by six years. However, participants receiving facemask treatment were judged by clinicians to be less likely to need jaw surgery in adulthood. We have low confidence in these findings and more studies are required to reach reliable conclusions. Orthodontic treatment for Class III malocclusion can be invasive, expensive and time-consuming, so future trials should include measurement of adverse effects and patient satisfaction, and should last long enough to evaluate whether orthodontic treatment in childhood avoids the need for jaw surgery in adulthood.