AGA Clinical Practice Update on Pregnancy-Related Gastrointestinal and Liver Disease：専門家によるレビュー

AGA Clinical Practice Update on Pregnancy-Related Gastrointestinal and Liver Disease: Expert Review.

抄録

解説:

この米国消化器病学会（AGA）研究所の臨床実践アップデートの目的は、妊娠に関連した消化管および肝疾患患者の臨床管理に関して、利用可能な公表されたエビデンスおよび専門家の助言をレビューすることである。

DESCRIPTION: The purpose of this American Gastroenterological Association (AGA) Institute Clinical Practice Update is to review the available published evidence and expert advice regarding the clinical management of patients with pregnancy-related gastrointestinal and liver disease.

方法:

この専門家によるレビューは、AGA会員にとって臨床的に重要性の高いトピックについてタイムリーな指針を提供するため、AGA Institute Clinical Practice Updates CommitteeおよびAGA運営委員会の委託を受け承認されたもので、Clinical Practice Updates Committeeによる内部査読およびGastroenterologyの標準的手順による外部査読を受けた。本論文は、入手可能な最良の公表されたエビデンスに基づき、消化器疾患および肝疾患を有する妊娠中の患者の管理に関する実践的な助言を提供するものである。ベストプラクティスアドバイスの記述は、発表された文献のレビューと専門家の意見から導き出された。正式なシステマティックレビューは実施されていないため、これらのベストプラクティス・アドバイスステートメントには、エビデンスの質や提示された考察の強さに関する正式な評価は付されていない。ベストプラクティスアドバイスの記述 ベストプラクティスアドバイスの記述 ベストプラクティスアドバイスの記述 ベストプラクティスアドバイスの記述1：妊娠前の消化管疾患および肝疾患を最適化するために、妊娠を希望する生殖年齢者には、多職種チームによる妊娠前および避妊ケアのカウンセリングを奨励すべきである。ベストプラクティスアドバイス2：妊産婦の健康を最適化するための処置、薬物療法、その他の介入は、患者が妊娠中であるという理由だけで差し控えるべきではなく、リスクと有益性を評価した上で個別に行うべきである。ベストプラクティスアドバイス3：複雑な炎症性腸疾患、進行した肝硬変、または肝移植を有する妊娠中の患者の出産の調整は、できれば三次医療センターで、集学的チームによって管理されるべきである。ベストプラクティスアドバイス 4：妊娠悪心・嘔吐の早期治療は、妊娠悪阻への進行を抑制する可能性がある。標準的な食事療法および生活様式の対策に加えて、段階的治療は、ビタミンB6およびドキシラミンによる症状コントロール、水分補給、および十分な栄養補給からなる；中等度から重度の症例では、オンダンセトロン、メトクロプラミド、プロメタジン、およびグルココルチコイドの静脈内投与が必要な場合がある。ベストプラクティスアドバイス5：妊娠中の便秘は、ホルモン、薬物、および生理学的変化から生じる。治療の選択肢としては、食物繊維、ラクツロース、ポリエチレングリコールベースの緩下剤などがある。ベストプラクティスアドバイス6：選択的な内視鏡処置は産褥期まで延期すべきであるが、緊急ではないが必要な処置は妊娠中期に行うのが理想的である。肝硬変の妊娠患者は食道静脈瘤の評価と治療を受けるべきである。上部内視鏡検査は、非選択的β遮断薬治療または内視鏡的静脈瘤結紮術を考慮するため、（妊娠前1年以内に行わなかった場合は）妊娠後期に行うことが推奨される。ベストプラクティスアドバイス 7：炎症性腸疾患患者では、妊娠前、妊娠中、産後の臨床的寛解が妊娠の転帰を改善するために不可欠である。メトトレキサート、サリドマイド、オザニモドは妊娠の少なくとも6ヵ月前に使用を中止しなければならない。ベストプラクティスアドバイス 8：妊娠中の内視鏡的逆行性胆管膵管造影は、胆管結石症、胆管炎、胆石性膵炎の一部の症例など、緊急の適応がある場合に行われることがある。理想的には、内視鏡的逆行性胆管膵管造影は妊娠中期に施行されるべきであるが、施行延期が患者や胎児の健康に悪影響を及ぼす可能性がある場合は、集学的チームを招集して内視鏡的逆行性胆管膵管造影の是非を決定すべきである。ベストプラクティスアドバイス 9：胆嚢摘出術は妊娠中も安全である；妊娠期にかかわらず腹腔鏡アプローチが標準治療であるが、理想的には妊娠中期である。ベストプラクティスアドバイス10妊娠性肝内胆汁うっ滞の診断は、一般的に妊娠第2期または第3期にみられるそう痒を伴う血清胆汁酸値が10μmol/L超であることに基づく。1日総量10～15mg/kgのウルソデオキシコール酸の経口投与による治療を行うべきである。ベストプラクティスアドバイス 11：子癇前症、溶血、肝酵素上昇、低血小板症候群、急性妊娠脂肪肝などの妊娠に特有の肝疾患の管理には、分娩計画を立て、肝移植の可能性を適時に評価する必要がある。子癇前症、溶血、肝酵素上昇、低血小板症候群のリスクのある患者には、妊娠12週目から毎日アスピリンの予防投与を行うことが勧められる。ベストプラクティスアドバイス12慢性B型肝炎ウイルス感染患者では、血清B型肝炎ウイルスDNAと肝臓生化学検査値をオーダーすべきである。治療中ではないが、妊娠第3期に血清B型肝炎ウイルスDNA値が200,000IU/mLを超える患者は、テノホビル ジソプロキシルフマル酸塩による治療を考慮すべきである。ベストプラクティスアドバイス13：慢性肝疾患または肝移植後の免疫抑制療法を受けている患者では、妊娠中も有効最小用量で治療を継続すべきである。ミコフェノール酸モフェチルは妊娠中に投与すべきではない。

METHODS: This expert review was commissioned and approved by the AGA Institute Clinical Practice Updates Committee and the AGA Governing Board to provide timely guidance on a topic of high clinical importance to the AGA membership and underwent internal peer review by the Clinical Practice Updates Committee and external peer review through the standard procedures of Gastroenterology. This article provides practical advice for the management of pregnant patients with gastrointestinal and liver disease based on the best available published evidence. The Best Practice Advice statements were drawn from a review of the published literature and from expert opinion. Because formal systematic reviews were not performed, these Best Practice Advice statements do not carry formal ratings regarding the quality of evidence or strength of the presented considerations. Best Practice Advice Statements BEST PRACTICE ADVICE 1: To optimize gastrointestinal and liver disease before pregnancy, preconception and contraceptive care counseling by a multidisciplinary team should be encouraged for reproductive-aged persons who desire to become pregnant. BEST PRACTICE ADVICE 2: Procedures, medications, and other interventions to optimize maternal health should not be withheld solely because a patient is pregnant and should be individualized after an assessment of the risks and benefits. BEST PRACTICE ADVICE 3: Coordination of birth for a pregnant patient with complex inflammatory bowel disease, advanced cirrhosis, or a liver transplant should be managed by a multidisciplinary team, preferably in a tertiary care center. BEST PRACTICE ADVICE 4: Early treatment of nausea and vomiting of pregnancy may reduce progression to hyperemesis gravidarum. In addition to standard diet and lifestyle measures, stepwise treatment consists of symptom control with vitamin B6 and doxylamine, hydration, and adequate nutrition; ondansetron, metoclopramide, promethazine, and intravenous glucocorticoids may be required in moderate to severe cases. BEST PRACTICE ADVICE 5: Constipation in pregnant persons may result from hormonal, medication-related, and physiological changes. Treatment options include dietary fiber, lactulose, and polyethylene glycol-based laxatives. BEST PRACTICE ADVICE 6: Elective endoscopic procedures should be deferred until the postpartum period, whereas nonemergent but necessary procedures should ideally be performed in the second trimester. Pregnant patients with cirrhosis should undergo evaluation for, and treatment of, esophageal varices; upper endoscopy is suggested in the second trimester (if not performed within 1 year before conception) to guide consideration of nonselective β-blocker therapy or endoscopic variceal ligation. BEST PRACTICE ADVICE 7: In patients with inflammatory bowel disease, clinical remission before conception, during pregnancy, and in the postpartum period is essential for improving outcomes of pregnancy. Biologic agents should be continued throughout pregnancy and the postpartum period; use of methotrexate, thalidomide, and ozanimod must be stopped at least 6 months before conception. BEST PRACTICE ADVICE 8: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography during pregnancy may be performed for urgent indications, such as choledocholithiasis, cholangitis, and some cases of gallstone pancreatitis. Ideally, endoscopic retrograde cholangiopancreatography should be performed during the second trimester, but if deferring the procedure may be detrimental to the health of the patient and fetus, a multidisciplinary team should be convened to decide on the advisability of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. BEST PRACTICE ADVICE 9: Cholecystectomy is safe during pregnancy; a laparoscopic approach is the standard of care regardless of trimester, but ideally in the second trimester. BEST PRACTICE ADVICE 10: The diagnosis of intrahepatic cholestasis of pregnancy is based on a serum bile acid level >10 μmol/L in the setting of pruritus, typically during the second or third trimester. Treatment should be offered with oral ursodeoxycholic acid in a total daily dose of 10-15 mg/kg. BEST PRACTICE ADVICE 11: Management of liver diseases unique to pregnancy, such as pre-eclampsia; hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome; and acute fatty liver of pregnancy requires planning for delivery and timely evaluation for possible liver transplantation. Daily aspirin prophylaxis for patients at risk for pre-eclampsia or hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome is advised beginning at week 12 of gestation. BEST PRACTICE ADVICE 12: In patients with chronic hepatitis B virus infection, serum hepatitis B virus DNA and liver biochemical test levels should be ordered. Patients not on treatment but with a serum hepatitis B virus DNA level >200,000 IU/mL during the third trimester of pregnancy should be considered for treatment with tenofovir disoproxil fumarate. BEST PRACTICE ADVICE 13: In patients on immunosuppressive therapy for chronic liver diseases or after liver transplantation, therapy should be continued at the lowest effective dose during pregnancy. Mycophenolate mofetil should not be administered during pregnancy.