全身性免疫グロブリンALアミロイドーシスにおける心臓病変と治療標的の再定義｜大日本住友製薬

Redefining Cardiac Involvement and Targets of Treatment in Systemic Immunoglobulin AL Amyloidosis.

抄録

重要性:

心アミロイド浸潤は、全身性軽鎖（AL）アミロイドーシスにおける生存の重要な決定因子である。現在のガイドラインでは、心アミロイド浸潤の程度にかかわらず、奏効率が最適でない、または最適でない患者では、早期に治療を切り替えることを推奨している。

IMPORTANCE: Cardiac amyloid infiltration is the key determinant of survival in systemic light-chain (AL) amyloidosis. Current guidelines recommend early switching therapy in patients with a nonoptimal or suboptimal response regardless of the extent of cardiac amyloid infiltration.

目的:

心アミロイドの特徴付けにおける血清バイオマーカー，心エコー図検査，心血管系磁気共鳴（CMR）と細胞外容積（ECV）マッピングの違い，これらのアプローチの独立した予後予測的役割，治療戦略を導くためのECVマッピングの役割を評価すること。

OBJECTIVE: To assess the differences between serum biomarkers, echocardiography, and cardiovascular magnetic resonance (CMR) with extracellular volume (ECV) mapping in characterizing cardiac amyloid, the independent prognostic role of these approaches, and the role of ECV mapping to guide treatment strategies.

デザイン、設定、参加者:

全身性ALアミロイドーシスと新たに診断された連続患者（2015～2021年）が、診断時に心エコー、心臓バイオマーカー、ECVマッピングを伴うCMRを受けた。データは2024年1月～6月に解析。

DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: Consecutive patients newly diagnosed with systemic AL amyloidosis (2015-2021) underwent echocardiography, cardiac biomarkers, and CMR with ECV mapping at diagnosis. Data were analyzed from January to June 2024.

主要アウトカムと評価基準:

本試験の主要アウトカムは、全死因死亡率と、有効な基準に従って定義された血液学的奏効（無奏効（NR）、部分奏効（PR）、非常に良好な部分奏効（VGPR）、完全奏効（CR））であった。副次的アウトカムは、血液学的奏効の深さと速さ、およびECVによる全生存期間であった。

MAIN OUTCOMES AND MEASURES: The primary outcomes of the study were all-cause mortality and hematological response as defined according to validated criteria: no response (NR), partial response (PR), very good partial response (VGPR), and complete response (CR). Secondary outcomes were the depth and speed of hematological response and overall survival according to ECV.

結果:

ALアミロイドーシス患者560人のうち、年齢中央値（IQR）は68歳（59-74歳）、男性346人（61.8％）、女性214人（38.2％）であった。中央値（IQR）40.5ヵ月（9-58ヵ月）において、ECVは死亡率と独立して関連していた。1ヵ月時点のランドマーク解析では、長期生存率はECVが0.30％未満および0.31％～0.40％では達成された血液学的奏効に依存せず、ECVが0.40％以上では血液学的奏効の深さに依存した。6ヵ月時点のランドマーク解析では、生存率はECVが0.30％未満では血液学的奏効の達成度とは無関係であり、ECVが0.31％～0.40％では少なくともPRの達成度に依存していた。生存率は、ECVが0.41％～0.50％およびECVが0.50％以上ではCRの達成に依存していた。ECVが0.40％以上の患者では、1ヵ月後に深い血液学的奏効が得られることが、6ヵ月後と比較して良好な生存と関連していたが、ECVが0.40％未満の患者では関連していなかった。

RESULTS: Of 560 patients with AL amyloidosis, the median (IQR) age was 68 years (59-74 years); 346 patients were male (61.8%) and 214 female (38.2%). Over a median (IQR) 40.5 months 9-58 months), ECV was independently associated with mortality. In the landmark analysis at 1 month, long-term survival was independent of the achieved hematological response in ECV less than 0.30% and ECV of 0.31% to 0.40%, while it was dependent on the depth of the hematological response in ECV greater than 0.40%. In the landmark analysis at 6 months, survival was independent of the achieved hematological response in ECV less than 0.30% and dependent on achieving at least PR in ECV of 0.31% to 0.40%. Survival was dependent on achieving CR in ECV of 0.41% to 0.50% and ECV greater than 0.50%. Achieving a deep hematological response at 1 month was associated with better survival compared with 6 months in patients with ECV greater than 0.40% but not with ECV less than 0.40%.

結論と関連性:

本研究は、全身性ALアミロイドーシスにおいて、ECVマッピングが予後の独立した予測因子であり、各患者の長期予後の改善に関連する血液学的反応を定義するのに役立ち、治療戦略に情報を提供する可能性があることを明らかにした。

CONCLUSIONS AND RELEVANCE: This study found that ECV mapping, in systemic AL amyloidosis, is an independent predictor of prognosis, can help define the hematological response associated with better long-term outcomes for each patient and potentially inform treatment strategies.