顎関節症を管理するための咬合介入

Occlusal interventions for managing temporomandibular disorders.

抄録

背景:

顎関節症(TMD)は、顎関節の筋骨格系構造に関連する疾患であり、筋肉痛や関節痛、その他の健康問題を引き起こす可能性がある。顎関節症は、筋肉のみ（筋原性）、関節のみ（関節原性）、または両方（混合性）に発症し、顔の片側または両側に影響を及ぼすことがあります。筋原性顎関節症は、開口制限を伴う場合と伴わない場合があります。関節性顎関節症は、縮小を伴う椎間板変位、または縮小を伴わない椎間板変位を呈することがある（「縮小」とは、顎が動いたときに関節円板が正常な位置に戻ることを意味する）。咬合介入は、上顎歯と下顎歯の咬合関係を変化させ、歯牙接触部のアライメントを改善することで、疼痛を緩和し、心理社会的機能とQOLを改善することを目的とする。咬合インターベンションには、スプリントとアジャストメントがあります。咬合スプリントは、特別に設計されたマウスガードであり、一般的に安定化スプリント、反射スプリント、再配置スプリントに分類される。咬合調整とは、咬合を改善するために歯を削ることである。

BACKGROUND: Temporomandibular disorders (TMD) are conditions related to the musculoskeletal structure of the temporomandibular joint, which may lead to muscle or joint pain and other health issues. TMD may present in muscles only (myogenous), joints only (arthrogenous), or both (mixed), and may affect one side or both sides of the face. Myogenous TMD may present with or without limited mouth opening. Arthrogenous TMD may present as disc displacement with or without reduction ('reduction' meaning the articular disc resumes its normal position when the jaw is moving). Occlusal interventions change the occlusal relationship of maxillary and mandibular teeth to improve the alignment of the tooth contact, with the aim of relieving pain, and improving psychosocial functioning and quality of life. Occlusal interventions include splints and adjustments. Occlusal splints are specially designed mouth guards; they are generally classified as stabilisation, reflex or repositioning splints. Occlusal adjustment is the grinding down of teeth to improve occlusion.

目的:

顎関節症（TMD）と診断された人に対する咬合介入の効果を、他の介入または無治療と比較し、関節痛、安静時および咀嚼時の筋肉痛、QOL、不快感、再発に対する効果を評価すること。

OBJECTIVES: To assess the effects of occlusal interventions in people diagnosed with temporomandibular disorders (TMD), compared to other interventions or no treatment, on joint pain, muscle pain at rest and when chewing, quality of life, discomfort, and recurrence.

検索方法:

コクランオーラルヘルスの情報専門家は、2022 年 8 月 9 日までに以下の情報源を検索した：Cochrane Oral Health's Trials Register、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、MEDLINE via Ovid、Embase via Ovid、および 2 つの試験登録。

SEARCH METHODS: Cochrane Oral Health's Information Specialist searched following sources up to 9 August 2022: Cochrane Oral Health's Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE via Ovid, Embase via Ovid, and two trials registers.

選択基準:

顎関節症を管理するための咬合介入（スプリントまたは調整）について、無治療、プラセボ、作用機序の異なる咬合スプリント、またはその他の積極的治療と比較したランダム化比較試験（RCT）を対象とした。

SELECTION CRITERIA: We included randomised controlled trials (RCTs) of occlusal interventions (splints or adjustment) for managing TMD compared with no treatment, placebo, occlusal splint with a different mechanism of action, or other active treatments.

データ収集および分析:

研究の選択、データの抽出と分析、研究のバイアスリスクの評価、エビデンスの確実性の判断には、標準的なコクラン法を採用した。転帰は短期（3ヵ月以下）または長期（3ヵ月以上）として報告した。

DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We adopted standard Cochrane methods to select studies, extract and analyse data, assess the risk of bias in the studies, and judge the certainty of the evidence. We reported outcomes as short term (three months or less) or long term (more than three months).

主な結果:

咬合スプリントを無治療、プラセボ、または別の治療法と比較した57件の研究（2846人）を対象とした。ほとんどの研究は、咬合スプリントとしてフルハードスタビライゼーションスプリント(FHSS)を評価した。バイアスのリスクが低いと判断した研究は1件のみであった。主なアウトカムは、自己申告による咀嚼時の関節痛、安静時および咀嚼時の筋肉痛、不快感、関節音の重症度と頻度、再発率であった。研究期間は5週間から84ヵ月であった。以下に示す主な結果は、4.4週間から4ヶ月の間に測定されたものである。評価したすべての比較と結果について、エビデンスの確実性が非常に低いことに注意することが重要である。咬合スプリント(FHSS)とプラセボ(非咬合スプリント)(RR 1.88、95% CI 0.94～3.75、1試験、60名の混合型顎関節症患者)、または薬物療法(ジクロフェナク)(RR 2.10、95% CI 0.83～5.30、1試験、29名の変形性関節症患者)の間では、咀嚼時の自己報告による関節痛にほとんど差がない可能性があるが、エビデンスは非常に不確実である。咬合スプリント（FHSS）は、無治療と比較して、咀嚼時の筋肉痛を軽減する可能性がある（MD -1.97、95％CI -2.37～-1.57；1研究、椎間板変位が軽減していない84人の参加者）が、理学療法（低レベルレーザー）と比較すると、ほとんど効果がない可能性がある（RR 0.17、95％CI 0.02～1.26、1試験、40名）、筋筋膜性疼痛を有する顎関節症患者における鍼治療（鍼を使用）（MD 0.10、95％CI -0.80～1.00、1試験、40名）と比較した場合、ほとんど効果がない可能性があるが、エビデンスは非常に不確実である。筋筋膜性疼痛顎関節症において、咬合スプリント（FHSS）を無治療（MD -11.63、95％CI -29.37～6.11；1研究、37人）と理学療法（Physiotherapy）（MD -0.19、95％CI -1.25～0.87；1研究、72人）と比較した場合、安静時の筋痛にほとんど差がない可能性があるが、エビデンスは非常に不確実である。咬合スプリント（FHSS）を無治療と比較した場合、関節ノイズの重症度にほとんど差がない可能性があるが、エビデンスは非常に不確実である（MD -0.58、95％CI -7.09～5.93；1研究、20人）。FHSSを理学療法（具体的には、口腔筋機能療法）と比較した場合、理学療法は関節雑音の重症度を軽減する可能性があるが、その証拠は非常に不確実である（MD 5.92、95％CI 0.18～11.66；1研究、混合型顎関節症の参加者20人）。咬合スプリント（FHSS）をプラセボ（非咬合スプリント）と比較した場合（RR 1.18、95％CI 0.63～2.20；1試験、筋筋膜痛顎関節症60人）、作用機序の異なる咬合スプリント（RR 0.80, 95% CI 0.07 to 9.18; 1 study, 9 people with disc displacement with reduction), or physical therapy (jaw exercise) (RR 1.50, 95% CI 0.32 to 6.94; 1 study, 18 participants with myofascial pain TMD), but the evidence is very uncertain.不快感と再発率は、どの研究でも報告されていない。研究デザインの限界と不正確さのため、すべての比較におけるすべてのアウトカムについて、エビデンスの確実性は非常に低いと判断した。

MAIN RESULTS: We included 57 studies (2846 participants) that compared occlusal splints with no treatment, placebo, or another treatment. Most of the studies evaluated full hard stabilisation splint (FHSS) as the occlusal splint. We judged only one study to be at low risk of bias. Our key outcomes of interest were self-reported joint pain when chewing, muscle pain at rest and when chewing, discomfort, severity and frequency of joint noise, and recurrence rate. The duration of the studies ranged from 5 weeks to 84 months. The key results presented below were measured between 4.4 weeks and 4 months. It is important to note that we have very low certainty in the evidence for all comparisons and outcomes assessed. There may be little to no difference in self-reported joint pain when chewing between occlusal splint (FHSS) and placebo (non-occlusal splint) (RR 1.88, 95% CI 0.94 to 3.75; 1 study, 60 participants with mixed TMD), or pharmacological therapy (diclofenac) (RR 2.10, 95% CI 0.83 to 5.30; 1 study, 29 participants with osteoarthritis), but the evidence is very uncertain. Occlusal splint (FHSS) may reduce muscle pain when chewing compared to no treatment (MD -1.97, 95% CI -2.37 to -1.57; 1 study, 84 participants with disc displacement without reduction), but may have little to no effect when compared to physical therapy (low-level laser) (RR 0.17, 95% CI 0.02 to 1.26; 1 study, 40 participants) or acupuncture (with needles) (MD 0.10, 95% CI -0.80 to 1.00, 1 study, 40 participants) in people with myofascial pain TMD, but the evidence is very uncertain. There may be little to no difference in muscle pain at rest when occlusal splint (FHSS) is compared to no treatment (MD -11.63, 95% CI -29.37 to 6.11; 1 study, 37 participants) or physical therapy (physiotherapy) (MD -0.19, 95% CI -1.25 to 0.87; 1 study, 72 participants) in myofascial pain TMD, but the evidence is very uncertain. There may be little to no difference in severity of joint noise when occlusal splint (FHSS) is compared to no treatment, but the evidence is very uncertain (MD -0.58, 95% CI -7.09 to 5.93; 1 study, 20 participants). When FHSS is compared to physical therapy (specifically, orofacial myofunctional therapy), physical therapy may reduce severity of joint noise, but the evidence is very uncertain (MD 5.92, 95% CI 0.18 to 11.66; 1 study, 20 participants with mixed TMD). There may be little to no difference in frequency of joint noise when occlusal splint (FHSS) is compared to placebo (non-occlusal splint) (RR 1.18, 95% CI 0.63 to 2.20; 1 study, 60 myofascial pain TMD participants), occlusal splint with a different mechanism of action (RR 0.80, 95% CI 0.07 to 9.18; 1 study, 9 participants with disc displacement with reduction), or physical therapy (jaw exercise) (RR 1.50, 95% CI 0.32 to 6.94; 1 study, 18 participants with myofascial pain TMD), but the evidence is very uncertain. Discomfort and recurrence rate were not reported in any study. We judged the certainty of the evidence to be very low for all outcomes in all comparisons due to limitations in study design and imprecision.

著者らの結論:

このレビューには、2846人の参加者を対象とした57件のRCTが含まれるが、最終的な結果は結論に至っておらず、研究上の疑問は未解決のままである。FHSSタイプの咬合スプリントは、無治療と比較して咀嚼時の筋肉痛を軽減する可能性があるが、そのエビデンスは非常に不確実である。口腔筋機能療法は、咬合スプリント(FHSS)と比較して、関節音の重症度を軽減する可能性があるが、そのエビデンスは非常に不確実である。他のすべての比較と結果については、群間にほとんど差がないか、差がない可能性があるが、これらの所見についてもエビデンスは非常に不確実である。全体として、顎関節症の症状を管理するための咬合介入の有効性については、3000人近くの参加者を含む利用可能な研究があるにもかかわらず、結論を出すには不十分なエビデンスであることがわかった。顎関節症を治療する最善の方法に関する議論に有用な貢献をするためには、今後の研究は、意味のある結果を得るための最適な情報量に達するのに十分な参加者を用いて、適切にデザインされなければならない。プライマリケアからのリクルート、主要なアウトカムと測定基準に関するコンセンサス、そして理想的には、3～5年の長期追跡調査、さらに費用対効果の要素を含めることが必要である。

AUTHORS' CONCLUSIONS: This review included 57 RCTs with 2846 participants, but the final results are inconclusive, so the research questions remain unanswered. Occlusal splints of the FHSS type may reduce muscle pain when chewing compared to no treatment, but the evidence is very uncertain. Orofacial myofunctional therapy may reduce severity of joint noise compared to occlusal splint (FHSS), but the evidence is very uncertain. For all other comparisons and outcomes, there may be little or no difference between groups, although the evidence is also very uncertain for these findings. Overall, we found insufficient evidence to reach conclusions regarding the effectiveness of occlusal interventions for managing symptoms of TMD, despite the available studies including almost 3000 participants. To make a useful contribution to the debate about the best way to treat TMD, any further research must be well-designed, with enough participants to reach the optimal information size for meaningful results; it requires recruitment from primary care, consensus around key outcomes and measures, and, ideally, long-term follow-up of three to five years, plus inclusion of a cost-effectiveness component.