スクリーニングと自発呼吸試技の頻度：無作為化臨床試験

Frequency of Screening and Spontaneous Breathing Trial Techniques: A Randomized Clinical Trial.

抄録

重要性:

成人を人工呼吸器から解放するための最適なスクリーニング頻度と自発呼吸試験（SBT）手技は不明である。

IMPORTANCE: The optimal screening frequency and spontaneous breathing trial (SBT) technique to liberate adults from ventilators are unknown.

目的:

スクリーニング頻度（1日1回のスクリーニング vs より頻回のスクリーニング）およびSBT手技（0～≦8cmH2Oを超える圧支持レベルおよび0～≦5cmH2Oを超える呼気終末陽圧［PEEP］レベルの圧支持SBT vs TピースSBT）が抜管成功までの時間に及ぼす影響を比較すること。

OBJECTIVE: To compare the effects of screening frequency (once-daily screening vs more frequent screening) and SBT technique (pressure-supported SBT with a pressure support level that was >0-≤8 cm H2O and a positive end-expiratory pressure [PEEP] level that was >0-≤5 cm H2O vs T-piece SBT) on the time to successful extubation.

デザイン、設定、参加者:

24時間以上侵襲的機械換気を受けており、自発呼吸を開始するか人工呼吸器を作動させることが可能で、吸入酸素濃度が70％以下でPEEPレベルが12cmH2O以下の重症成人を対象とした2×2要因デザインの無作為化臨床試験。募集は2018年1月～2022年2月に北米の23集中治療室で行われ、最終追跡調査は2022年10月18日に行われた。

DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: Randomized clinical trial with a 2 × 2 factorial design including critically ill adults who were receiving invasive mechanical ventilation for at least 24 hours, who were capable of initiating spontaneous breaths or triggering ventilators, and who were receiving a fractional concentration of inspired oxygen that was 70% or less and a PEEP level of 12 cm H2O or less. Recruitment was between January 2018 and February 2022 at 23 intensive care units in North America; last follow-up occurred October 18, 2022.

介入:

プロトコール化されたスクリーニング（1日1回より高頻度）を可能にするため、参加者は早期に登録され、患者が30～120分の加圧支持またはTピースSBTを受ける基準を満たす最も早い時期を特定した。

INTERVENTIONS: Participants were enrolled early to enable protocolized screening (more frequent vs once daily) to identify the earliest that patients met criteria to undergo pressure-supported or T-piece SBT lasting 30 to 120 minutes.

主要アウトカムと測定法:

抜管成功までの時間（抜管後、支持されていない自発呼吸が開始し、48時間以上持続した時間）。

MAIN OUTCOME AND MEASURES: Time to successful extubation (time when unsupported, spontaneous breathing began and was sustained for ≥48 hours after extubation).

結果:

797人の患者（1日1回のスクリーニングおよび圧迫支持SBT群198人、1日1回のスクリーニングおよびTピースSBT群204人、より頻回のスクリーニングおよび圧迫支持SBT群195人、より頻回のスクリーニングおよびTピースSBT群200人）の平均年齢は62.4歳（SD、18.4）、472人（59.2％）が男性であった。スクリーニング頻度（ハザード比[HR]、0.88[95％CI、0.76-1.03]、P=.12）およびSBT手技（HR、1.06[95％CI、0.91-1.23]、P=.45）による統計学的有意差はなかった。抜管成功までの期間中央値は、1日1回のスクリーニングと圧迫支持SBTで2.0日（95％CI、1.7-2.7）、1日1回のスクリーニングとTピースSBTで3.1日（95％CI、2.7-4.8）、より頻回のスクリーニングと圧迫支持SBTで3.9日（95％CI、2.9-4.7）、より頻回のスクリーニングとTピースSBTで2.9日（95％CI、2.0-3.1）であった。スクリーニング頻度とSBT手技の間の予期せぬ交互作用により、ペアワイズ対比が必要となり、スクリーニング頻度（対1日1回のスクリーニング）と圧支持SBTが抜管成功までの時間を増加させることが明らかになった（HR、0.70［95％CI、0.50-0.96］；P=.02）。1日1回のスクリーニングおよび圧支持SBT（対TピースSBT）では、抜管成功までの時間は短縮しなかった（HR、1.30［95％CI、0.98-1.70］；P=.08）。

RESULTS: Of 797 patients (198 in the once-daily screening and pressure-supported SBT group, 204 in once-daily screening and T-piece SBT, 195 in more frequent screening and pressure-supported SBT, and 200 in more frequent screening and T-piece SBT), the mean age was 62.4 (SD, 18.4) years and 472 (59.2%) were men. There were no statistically significant differences by screening frequency (hazard ratio [HR], 0.88 [95% CI, 0.76-1.03]; P = .12) or by SBT technique (HR, 1.06 [95% CI, 0.91-1.23]; P = .45). The median time to successful extubation was 2.0 days (95% CI, 1.7-2.7) for once-daily screening and pressure-supported SBT, 3.1 days (95% CI, 2.7-4.8) for once-daily screening and T-piece SBT, 3.9 days (95% CI, 2.9-4.7) for more frequent screening and pressure-supported SBT, and 2.9 days (95% CI, 2.0-3.1) for more frequent screening and T-piece SBT. An unexpected interaction between screening frequency and SBT technique required pairwise contrasts that revealed more frequent screening (vs once-daily screening) and pressure-supported SBT increased the time to successful extubation (HR, 0.70 [95% CI, 0.50-0.96]; P = .02). Once-daily screening and pressure-supported SBT (vs T-piece SBT) did not reduce the time to successful extubation (HR, 1.30 [95% CI, 0.98-1.70]; P = .08).

結論と関連性:

侵襲的機械的換気を24時間以上受けた重症成人において、スクリーニング頻度（1日1回 vs 頻回）およびSBT手技（圧力支持 vs TピースSBT）は、抜管成功までの時間に変化を及ぼさなかった。しかし、予想外の統計学的に有意な相互作用が同定された；プロトコル化されたより頻回のスクリーニングと圧力支持SBTの併用により、最初の抜管成功までの時間が延長した。

CONCLUSIONS AND RELEVANCE: Among critically ill adults who received invasive mechanical ventilation for more than 24 hours, screening frequency (once-daily vs more frequent screening) and SBT technique (pressure-supported vs T-piece SBT) did not change the time to successful extubation. However, an unexpected and statistically significant interaction was identified; protocolized more frequent screening combined with pressure-supported SBTs increased the time to first successful extubation.

試験登録:

ClinicalTrials.gov識別子：NCT02399267およびNCT02969226。

TRIAL REGISTRATION: ClinicalTrials.gov Identifiers: NCT02399267 and NCT02969226.